用户 基本信息
姓名：
云闪付 APP 用户安全保障申请表
身份证号码：
身份证有效期： 年 月 日
至
年月
手机号码：
电子邮箱：
其他常用联系电话（选填）：
日（□长期）
否认交易 基本信息
交易卡号
交易时间 1
原交易 金额
原交易 交易 人民币扣账 申请补偿金额
币种 地区 金额（元）
（元）
备注：1. 交易时间请填写年/月/日/时，以扣款短信或银行记录为准
收 款 账 号 收款账号开 开户省份 户城市
1.本人向中国银联及银联国际提供的上述信息资料完全属实、完整。如经查验事实与本人所
述不符，本人同意无条件即时偿还交易款项、利息等，并承担相关的经济责任与法律责任。
2.本人未故意泄露银行卡账号、银行卡密码或短信验证码等敏感信息，已尽到安全保管义务。
3.本人同意中国银联及银联国际向任何有关方面了解和查询有关本申请事宜或将该资料给
予其他有关公司用作处理与本申请相关的事宜。
4.本人授权具有本人情况记录的银行、保险公司、其他任何部门或组织，均可按照中国银联
本人申明
及银联国际或其授权机构的需求，提供相关资料。 5.本人通过公安机关追回或其他渠道获得资金赔偿，有义务及时通知并返还中国银联及银联
国际；如存在刻意隐瞒行为，中国银联及银联国际有权追回已补偿款项，并追究本人相关法
律责任。
申明人签名：
申明日期：
注：“否认交易基本信息”中如涉及交易较多，可按此格式另附交易明细。
调查内容（根据实际情况选择）
是
否
1.云闪付 APP 用户是否本人注册
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2.被盗用银行卡是否本人开立
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事件情况
3.欺诈发生前银行卡预留手机号是否被恶意篡改
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说明
4.欺诈发生时是否收到短信验证码
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5.欺诈发生时银行卡或手机设备是否已遗失
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6.请填写银行卡挂失渠道、挂失方式及挂失时间 入账银行卡卡号（必须为 本人名下借记卡，不能与 收款卡开户行名 补偿资金入 涉案卡相同） 账卡信息