亚胺培南 美罗培南 头孢他啶 头孢吡肟 环丙沙星 哌拉西林/他唑巴坦 阿米卡星 头孢哌酮/舒巴坦
28.9 26.5
45.1 44.2 41.9 40.4 40 38.5
2012 CHINET
非发酵菌耐药情况
60.00%

50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 亚胺培南 舒普深 头孢他啶
3
16.12 <0.001
• 结论：碳青霉烯类药物是导致MDR不动杆菌产生的危险 因素
Braz J Infect Dis. 2005 Aug;9(4):301-9. Clin Microbiol Infect. 2005 Jul;11(7):540-6.
碳青霉烯使用增加CRPA、CRAB感染
• 增加肠道定植、导致内源性感染 • 筛选环境耐药菌、克隆播散，增加外源性
多因素分析发现四种因素导致耐药菌增加
碳青霉烯类抗生素是该研究识别的导致耐药 菌增加危险因素的唯一一种抗菌药物
碳青霉烯暴露是肠道CRPA定植的危险因素
碳青霉烯使用时间越长肠道被 CRPA定植可能性越大，使用超 过30天定植可能性大于70％！
DMID 66 (2010) 1–6.
碳青霉烯暴露是CRPA内源性感染危险因素
牛挺从指南共识看头孢哌酮舒巴坦地 位牛挺
革兰阴性菌的构成
非发酵菌 肠杆菌
53.50%
53.99%
54.00%
56.30%
58.80%
60.10% 53.03%
40.80% 41.00% 41.40% 40.10% 38.30% 37.70% 36.71%
2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年
中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物 临床使用指南. 中华血液学杂志 2012
经验性治疗的思考
1. 耐药菌感染高危因素的识别 2. 碳青霉烯对非发酵菌的耐药处于高位 3. 酶复合制剂对阴性菌敏感性高，可用于经
验性治疗或碳青霉烯使用后替换
抗感染的目标治疗
头孢哌酮舒巴坦的耐药变迁
广泛耐药鲍曼不动杆菌急剧增加
中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 2012 中华医学杂志
CRPA感染患者菌株来源一 半来自内源性移位、一半来 自外源性传播！！
AAC, 2007. 1967–1971.
CRAB分离前抗生素使用
72.8％ CRAB感染患者分离 前30天内使用了碳青霉烯
C. G. Prates, et al. Epidemiol. Infect. 2010.
碳青霉烯类与MDR不动杆菌相关性
感染风险
卒中相关性肺炎的抗菌治疗
革兰阴性菌为主，金葡菌和厌氧菌不少见
✓β内酰胺酶抑制剂复合制剂是常用抗菌药物 ✓抗假单胞菌头孢菌素亦可选择 ✓病情严重或有脓毒症者选择碳青霉烯 ✓考虑耐药阳性菌时选择万古霉素或利奈唑胺
卒中相关性肺炎中国专家共识 2010 中华内科学杂志
神经外科医院感染经验性治疗
• HAP • 术后颅内感染：利奈唑胺、万古霉素、替
MDR
多重耐药 ≥3 类抗菌药物耐药
XDR
广泛耐药 仅1-2种药物(一般指多 粘菌素和替加环素)敏感
PDR
全耐药 所有抗菌药物均耐药
25% 20% 15% 10%
5% 0%
XDR鲍曼不动杆菌 (CHINET监测, 2006 – 2010年)
17.0%
10.9%
1.8% 2006
2.8% 2007
2008
亚胺培南
29.1%
8.9% 0.9%
CHINET 2006-2012
非发酵菌感染的高危因素
• 碳青霉烯暴露史 • ICU入住史 • 机械通气病史 • 铜绿或鲍曼分离病史 • 留置各类植入导管或装置 • 晚发院内感染 • 所在病房非发酵菌流行
CID 2010; 51:S48–S53
碳青霉烯暴露是耐药菌感染危险因素
• 巴西的一项病例-对照研究，分析MDR不动杆菌的危险 因素，结果发现:
– 发生MDR不动杆菌感染的患者100%使用过碳青霉烯类，与非 MDR不动杆菌感染患者具有显著性差异(P<0.001)
• 另一项病例-对照研究发现:
使用过的 病例组 对照组 OR P值 抗菌药物 (n=30) (n=31)
碳青霉烯 19
排序 1 2 3
呼吸道病原菌
株数（%）
血液病原菌
株数（%）
鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 肺炎克雷伯菌
132（28.33%） 大肠埃希菌 69（14.81%） 肺炎克雷伯菌 64（13.73%） 铜绿假单胞菌
101（43.53%） 48（20.69%） 26（11.21%）
非发酵菌耐药现状2013年结果与2012年相似
2012 CHINET
肠杆菌科细菌耐药现状
庆大霉素 头孢他啶 头孢吡肟 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 阿米卡星 厄他培南 亚胺培南 美罗培南
10.5 8.4 7.4 6.3 5 4.4
20.2
36 29.1
2012 CHINET
肠杆菌科细菌耐药情况
4种革兰阴性菌碳青霉烯耐药趋势
56.8%
考拉宁+头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑 巴坦、碳青霉烯，联合使用
神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识（2012） 中华医学杂志
粒缺伴发热经验性治疗的调整
经验性治疗疗效欠佳者应覆盖耐药阴性菌、阳 性菌、厌氧菌和真菌
✓ 初始头孢菌素类可改为碳青霉烯类，也可加用氨基 糖苷类、环丙沙星或万古霉素
✓ 初始碳青霉烯者不可忽略耐药革兰阴性菌，可选用 抗非发酵菌效果较好的药物如头孢哌酮/舒巴坦
CHINET 2007-2013
CHINET2013革兰阴性菌分布
大肠埃希菌 克雷伯菌属
不动杆菌 铜绿假单胞菌
肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌
变形杆菌
0
5.84
3.96
2.97
5
10
19.64 16.4 13.38
27.21
15
20
25
30
CHINET 2013
华西血液科——病原菌构成
86.73%
华西血液科——呼吸道及血液病原菌构成
2009
21.0% 2010
XDRAB感染：常采用联合治疗方案
✓以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合： 米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖 苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等
✓以替加环素为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂 （或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、 喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素