1、和异常子宫内膜出血的鉴别诊断
2、观察排卵后子宫内膜分泌状态
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萎缩的子宫内膜
内膜薄 腺体稀少 腺上皮细胞呈矮立方状 间质有不同程度的纤维化
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单纯萎缩
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囊性萎缩
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若最后一次月经有排卵 —— 单纯萎缩 若最后一次月经无排卵 —— 囊性萎缩
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子宫内膜组织学特点
具有周期变化 具有明显的年龄变化 具有很强的再生能力 对性激素有特殊的敏感性
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子宫内膜疾病超声诊断
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子宫内膜增生症
• 概述：是子宫内膜腺体和基质的异常增殖，内膜增厚可达3-25mm不等， 引起无排卵型功能性子宫出血，多见于青春期和更年期。分四型: 单纯型 增生、囊腺型增生、腺瘤型增生、非典型增生。 • 临床表现：最常见的症状是不规则子宫出血，或闭经后持续子宫出血， 月经周期紊乱，月经过频，经量增多，经期缩短或明显延长，伴贫血症 状。 • 超声表现： • ①子宫内膜均匀性增厚、对称，宫腔线居中，绝经前厚度＞12mm、绝 经后厚度＞5mm。 • ②增厚内膜周边整齐，内膜基底层与肌层分界清晰，内膜外形轮廓规整， 内膜周边有时可见低回声晕。单纯型增生其内膜呈均匀高回声，形似棱 形；囊腺型增生其内膜内见到散在小囊或筛乳状无回声区；腺瘤型增生 其内膜呈高回声团块状；不典型增生其内膜回声不均，可见斑块状与低 回声相间。 • ③多数伴有单侧或双侧卵巢增大、卵巢内潴留性囊肿。 • ④彩色多谱勒：轻度增生者无异常血流信号，难以测到血流频谱；重度 增生者内膜内可见条状彩色血流信号，测到中等阻力的动脉血流频谱， RI：0.5±。
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分泌晚期
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排卵后子宫内膜每天的变化
第16天：出现核下空泡 第17天：大量整齐的核下空泡
第18天：空泡缩小，核靠近基底部
第19天：空泡几乎消失，腔内见分泌物
第20天：腔内嗜酸性分泌物达到高峰
第21天：组织水肿
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排卵后子宫内膜每天的变化
第22天：水肿达到高峰
第23天：螺旋小动脉十分显著
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子宫内膜上皮的细胞组成
透明细胞
分泌细胞
纤毛细胞
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腺体
间质
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雌激素
• 子宫发育 • 体积增大 • 血供增多 • 肌层增厚
• 提高肌层对缩宫素的敏感性
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雌激素
• 促使子宫内膜的修复及增殖 • 使间质细胞增生、间质水肿 • 使子宫颈变软、口变松、腺体分泌增加 • 有利于精子穿透
第24天：前蜕膜细胞积聚在螺旋动脉周围
第25天：表面上皮下出现前蜕膜细胞
第26天：可见多形核粒细胞浸润
第27天：多形核粒细胞浸润明显，开始出
现灶状坏死与出血
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三、月经期子宫内膜
腺体皱缩、破碎 细胞核崩解 间质出血、水肿、见中性粒细胞 总之为一片凄凉景象
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月经期子宫内膜的临床意义
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• 子宫内膜息肉：超声显示为不均质低回声团块，边界清晰 可见。 76
• 子宫内膜息肉：超声显示为增强回声团块，边界与正常内 膜清晰可见。 77
子宫内膜息肉
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子宫内膜息 肉
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• 子宫内膜息肉囊性变
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• 多发性子宫内膜息肉
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• 子宫内膜息肉并宫腔积液
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• 单纯型子宫内膜增生：内膜厚约13mm，呈棱形，回声均 匀性增高，分层清晰。 71
• 囊腺型子宫内膜增生：内膜厚约16mm，内散小囊状或筛孔状无 回声暗区，暗区大小大至相等，或大小不等分布不均呈蜂窝状。 72
• 不典型子宫内膜增生：增厚的内膜回声不均，可见斑状强 回声和低回声相间。注意与正常子宫内膜分泌晚期（月经 73 前）的内膜改变鉴别。
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• 诊断与鉴别诊断要点：
• ①子宫内膜增生属良性病变,首先需要排除子宫内膜癌。当内膜不规则不 均匀增厚，彩超检测到内膜内丰富血流与低阻型频谱，RI＜0.4的对诊断 内膜癌有帮助。 • ②内膜息肉：系内膜局部受激素刺激而形成，非弥漫性子宫内膜增生可产 生内膜息肉，是非赘生性占位。超声显示子宫内膜局限性增厚隆起（乳头 状突起），呈中等回声，基层较窄，一般很小，多在10mm以下，最大可 达50mm。可伴有宫腔积血。 • ③当发现内膜增厚，应注意辨别宫腔线的走行，绝经后子宫内膜超过8mm 的应提示诊断性刮宫，如发现较小高回声团块的建议宫腔声学超声造影， 可区别内膜增生、息肉、粘膜下肌瘤、内膜癌等。 • ④因乳腺癌治疗长期使用他莫昔芬（雌性激素拮抗剂）者，常出现内膜过 度增生，内膜明显增厚，回声不均，类似子宫内膜癌声像改变，需要结合 病史、彩超、诊断性刮宫病检等鉴别。 • ⑤正常分泌晚期内膜厚可达6-12mm，增厚的内膜中间可见宫腔线回声， 内膜与肌层间有低回声晕，呈“多层征”或“三线征”。 • ⑥内膜增生过长多见于长期无排卵患者，少量持续的雌激素刺激子宫内膜 所致，内膜厚可达20-40mm，呈棱状，多合并多囊卵巢、小卵泡周期。 • ⑦另外还要注意与药物所致内膜高度分泌反应、异位妊娠内膜高度分泌反 应的内膜增厚鉴别，必要时进诊刮以获得病理结果作出明确诊断。
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子宫内膜息肉
• 概述：子宫内膜息肉是由子宫内膜腺体和纤维间质局限性增生隆起而形 成的一种带蒂的瘤样病变，它不是真正的肿瘤，以40-50岁妇女多见。好 发于宫腔底部，可单发或多发，质软可变形，外观呈粉红色，长蒂息肉 可脱至宫颈口外，息内可继发坏死、出血。 • 临床表现：月经量增多，经期延长，淋漓不尽，白带增多，绝经后子宫 出血等。也可没有症状，超声体检时发现。 • 超声表现： • ①单发息肉：宫腔内见一不均质低回声或增强回声团块，豆形似水滴状， 当内膜增厚时可发现不对称，息肉与正常内膜分界清晰，当息肉有囊性 变时可出现暗区。 • ②多发息肉：内膜增厚，回声不均，仔细辨认可见内膜内不规则团呈簇 状高回声斑，与正常内膜界限模糊。 • ③子宫内膜基底层与肌层分界清晰，无变形。 • ④当合并宫腔积液时，息肉显示会更清晰。 • ⑤CDFI：少数病例可于蒂部见点状或短条状彩色血流信号。 • 鉴别诊断：粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜增生过长、宫内早早孕、子宫内 膜癌。
子宫内膜
1
子宫内膜组织学
2
如果想做一名优秀的妇产科专家，务必
懂得病理学的重要性。 J. Donald Woodruff
3
子宫内膜的分层
正 常 子 宫 内 膜 基底层 仅对雌激素有微弱反应
功能层
对雌、孕激素均有反应
致密层
海绵层
4
正常子宫内膜的分期
一、增殖期
二、分泌期
三、月经期
5
一、增殖期
增殖早期：第4 — 7天
增殖中期：第8 — 10天 增殖晚期：第11 — 14天
6
增殖早期
月经第4 —7天 腺体稀少、细小
上皮细胞呈立方状
间质细胞疏松
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增殖早期
8
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10
11
12
增殖中期
月经第8 — 10天 腺体增多、弯曲 上皮细胞呈柱状 间质水肿
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14
增殖中期
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16
增殖晚期
第11 — 14天 腺体更弯曲 上皮细胞呈高柱状假复层、可见核仁 间质水肿
≥50%的腺体出现整齐的核下空泡
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27
分泌早期
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分泌早期子宫内膜的临床意义
提示卵巢排卵
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分 泌 中 期
月经第18 — 25天 腺腔扩大呈锯齿状 出现顶浆分泌
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分泌中期
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分泌中期子宫内膜的临床意义
是孕卵着床的时期
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分 泌 晚 期
月经第24 — 28天 腺腔更大、核圆而色浅 间质细胞蜕膜样变、见颗粒细胞
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增殖晚期
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增殖期子宫内膜临床意义
1、正常月经周期排卵前的改变
2、外源性雌激素治疗
3、无排卵月经
24
二、分泌期子宫内膜
分泌早期：第15 — 19天 分泌中期：第19 — 25天 分泌晚期：第25 — 28天
25
分 泌 早 期
月经第15 — 19天 腺腔扩大 细胞核圆位于近腔面
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孕激素
• 使基础体温升高 • 使子宫内膜进入分泌期
• 妊娠后使分泌期子宫内膜转变为蜕膜
• 有利与孕卵着床
• 孕激素可使宫颈口缩小、黏液量减少并粘稠
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孕激素
• 孕酮有抗雌激素、抑制雌激素受体的作用 • 孕激素减轻子宫平滑肌的收缩 • 降低妊娠子宫对缩宫素的敏感性 • 从而有利于孕卵的发育孕 • 激素可使宫颈口缩小、黏液量减少并粘稠