一建设工程安全监督备案申报表
监督备案号：
建设工程安全监督备案
申
报
表
工程名称：
建设单位：（盖章）
(申报单位)
申报日期：
江苏省建筑安全监督总站制
申报说明
1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。

2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、
3、9项应提供原件备核。

3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。

4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。

5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。

7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

9、《建设工程安全监督备案申报表》一式五份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

1-1 建设工程安全监督备案申请书
（安监机构）：
今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。

联系人：建设单位（盖章）：
联系电话：年月日
1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况
1-3 建设工程开工安全生产条件审查表
工程名称：宜兴英伦尊邸一期项目建设单位：农工商房地产（集团）宜兴市二标段工程明丰置业有限公司
施工单位：上海华晖建设（集团）有限公司项目经理：潘其生
监理单位：项目总监：
注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。

1-4 施工现场平面布置图
施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。

1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表
可另附页
1-6 危险性较大的分部分项工程清单
1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
申报资料：
1、建设工程规划许可证；
2、施工中标通知书(合同备案表)（原件）；
3、施工合同；
4、安全生产责任书（建设单位与施工单位、施工单位与项目部、总包单位与分包单位）；
5、临时设施规划方案和已搭建情况；
6、施工现场安全防护设施搭设（设置）计划；
7、施工进度计划；
8、施工现场平面布置图；
9、安全文明施工措施费支付计划或凭证；10、施工现场安全管理网络及安全技术措施；11、经审核的专项安全施工组织设计；12、经审核的专项施工方案；13、经审核的工程项目安全生产事故应急救援预案；14、保险缴纳凭证（原件）；15、工程运输安全文明管理承诺书；16、企业安全生产许可证；17、项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书(原件)；18、施工企业主要负责人安全生产考核合格证书（复印件）；19、特种作业人员名单和上岗证复印件（加盖使用单位公章，并指定项目和使用期限）；（备注：1、城区所有工程、乡镇5000平方以上工程必须建立远程监控系统并报监控合同。

2、所有工程必须实施委托监理制度。

）。