金额单位： 元
据实报送（ ） 3 、汇总缴纳印花税报送情 据实报送（ 况 ）
不据实报送（ ） 不据实报送（ ）
核定项目 本期核定征收期起 应税凭证类型(征收税 目） 行业类型 本期核定征收期止 应税凭证计税项目 核定比例 备注
纳税人意见：
经办人： 年 主管税务机关意见： 月 日
负责人： 年 月 日
签章
经办人： 负责人：（公章） 年月 日注：印花税情况鉴定指需申请（变更、取消）核定征收的应税凭证的管理情况
印花税核定征收申请（变更、取消）表
纳税人识别号： 纳税人名称：
1、“三自”纳税购花金额： 上年缴纳 印花税情 2、汇总缴纳，缴款书记载纳税金额： 况 3、缴纳印花税占主营收入比例： 项目 印花税情 况鉴定 1、应税凭证登记薄 2、应税凭证提供情况 纳税人自报情况 健全（ ） 不健全（ ） 不据实报送（ ） 不据实报送（ ） 税务机关核定情况 健全（ ） 据实报送（ ） 据实报送（ ） 不健全（ ）