述评骨性关节炎所致疼痛的治疗现状与展望肖晓山广东省第二人民医院麻醉科(广州510310)作者简介 肖晓山,男,广东省第二人民医院麻醉科科主任,主任医师,医学硕士。

从事临床医疗工作20多年,有丰富的临床经验,在临床麻醉、急救复苏、重症监测及急慢性疼痛的诊疗和药物依赖与戒毒方面有较深的造旨。

在控制性降压与低温麻醉、老年患者和心脏病患者非心脏手术的围麻醉期处理以及器官移植的麻醉处理有丰富的经验;对疼痛治疗的并发症和不良反应方面的预防与治疗有较广泛和深入的研究;对全麻下快速脱毒的基础与临床有深入的研究。

在各级医学杂志发表论文80多篇,主持并参与科研课题15项,获军队科技进步二等奖1项,三及四等奖13项。

骨性关节炎(osteoarthri t is,OA)是一种以进行性关节软骨消失,骨质增生和出现不同程度的关节僵硬和不稳定,导致骨关节疼痛和功能减退。

是目前影响中老年人生活和工作的常见疾病之一,也是常见疼痛性疾病之一。

据报道,美国约有2000万O A 患者,我国O A 患者至少在5000万以上,OA 是致残的重要原因之一。

目前国内外对其治疗重点主要集中在对症,治疗的目的在于缓解疼痛,减轻炎症,延缓软骨退化,改善功能,避免或减少畸形。

在非手术治疗(包括药物治疗)方面最近几年研究较多,也取得了较好的成效。

另外关节腔镜、外科手术治疗也显示了良好前景。

1 非手术治疗尽管骨性关节炎的疼痛发生机制尚未能解释清楚,但公认有两种机制:一是由于关节各构成组织的破损造成的机械性因素(韧带、骨软骨损伤)直接刺激位于滑膜、韧带、骨、关节囊的神经末梢;二是由于某些原因造成骨内压增高,骨内血管扩张,产生致痛物质,刺激神经末梢引起疼痛。

所以目前治疗骨关节疼痛的措施主要是针对上述机制而进行。

除适当休息、减肥、避免机械性损伤,使用拐杖或其他辅助设施以减轻受累关节负荷,进行有关肌肉锻炼以增加关节稳定性等外,适当的药物和特殊的物理治疗均有利于病情的恢复和疾病的控制。

1.1 药物治疗 国际上将O A 的药物治疗分为改善症状和改善病情的药物两类:1.1.1 改善症状药物 即抗炎止痛药,包括对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、阿片类药。

非甾体抗炎药仍是治疗骨性关节炎的常用有效药物,常用药为布洛芬(异丁苯丙酸、芬必得)、奈普生(甲氧萘丙酸)、扶他林(双氯芬酸)、酮洛芬(酮基布洛芬)等。

阿司匹林(乙酰水杨酸)、消炎痛(吲哚美辛)、保泰松(布他唑立丁)等药因副作用较大,应慎用。

配用缓解肌肉痉挛的药物,如氯唑沙宗(鲁南贝特)、舒筋灵(美索巴莫)、强筋松、芬那露等,效果较好。

还可以加服维生素类药物,如维生素B 、维生素C 、维生素E 等。

急性炎症期,红肿热痛者,还应给予抗生素,因有些骨性关节炎合并有低毒性感染。

当疼痛严重、上述药物达不到镇痛目的而影响患者的生活质量时,应考虑选用阿片类药物。

环氧化酶-2选择性抑制药,是20世纪90年代后期开发的新药,其在减少胃肠道和肾脏不良反应方面显示出巨大优越性。

塞来昔布(celecoxib,西乐葆)是特异性环氧化酶-2抑制药。

塞来昔布对环氧化酶-2抑制强度为对环氧化酶-1抑制强度的375倍,推荐剂量为100mg,2次/d 。

1.1.2 改变病情药物 包括硫酸氨基葡萄糖和双瑞醋因等。

硫酸氨基葡萄糖为第一个改变OA 病情的药物,既能抗炎止痛,又有延缓膝OA 发展的作用,氨基葡萄糖是结缔组织中糖蛋白、蛋白多糖、黏多糖和其他构成部分的一种重要组成成分。

在骨性关节炎中蛋白多糖的产生不能赶上其丢失,将导致软骨基质丢失。

双瑞醋因(diac -ereir,安必丁)为大黄提取物,活性成分为二乙酰大黄酸,用于治疗OA,被列入治疗OA 的慢作用药。

对于采用常规的治疗效果不佳或不能耐受止痛剂或非甾体抗炎药治疗者,关节腔内注射透明质酸钠有一定治疗作用,主要用于膝关节的骨性关节炎。

总之,维生素、硫酸氨基葡萄糖可作为基本而长期使用的药物。

抗炎止痛药依患者关节疼痛或肿胀等表现而#1#广东医学 2006年1月第27卷第1期随时短期应用,关节腔注射透明质酸钠对于有适应证及有条件者可推广使用。

1.2 理疗 可解除疼痛和肌肉痉挛,有助于改善血液循环,减轻肿胀。

可用热敷,最好是湿热敷。

透热或超声疗法可用于解除亚急性期疼痛,感应电可用于肌肉萎缩。

超短波、微波、离子透入、超激光照射、汽化药热疗、电脑脉冲治疗,均有消炎止痛的良效。

有条件作温热矿泉浴、漩涡浴则效果更好。

另外进行适当的锻炼,包括进行保持关节最大活动度的运动、增强肌力的运动、增加耐力的运动等对改善关节功能、缓解疼痛均有一定帮助。

但患膝或髋关节骨关节炎的患者,应避免作负重的运动锻炼。

1.3 注射疗法 分局部痛点注射和关节腔内注射两种,均应严格消毒,定位准确。

注射疗法的特点是药物直接到达病灶局部,可以消除炎症刺激,阻断病理反射的发生和发展,消除炎症渗出性肿胀,缓解肌肉紧张或肌痉挛,改善局部血液循环,制止原发和激发疼痛。

注射疗法的药物选择有皮质激素、维生素B 族类、利多卡因及消炎镇痛药等,近年来采用关节腔内注射玻璃酸钠对早中期骨性关节炎有良好的作用,对晚期骨性关节炎也有一定的疗效,对创伤性关节炎、滑膜炎患者疗效肯定,尤其对干燥综合征疗效明确。

需要注意的是,关节腔内不宜在短时内多次大量注射皮质类固醇类药物,否则可加重骨关节的损害。

笔者于上世纪九十年代初期,经过动物实验证实了皮质醇的不良作用,关节腔内注射皮质类固醇后,X 线照片、病理组织检查和超微结构观察,双侧膝关节及双侧股骨头均有明显损害征象,且随用药次数的增加而加重。

这种损害可能与关节内注射皮质类固醇经吸收入血后,造成脂肪代谢紊乱,从而引起骨髓腔内脂肪细胞增加,骨髓腔内压力升高,造成软骨下微血管脂肪栓塞有关。

1.4 中医中药治疗 骨性关节炎以关节疼痛,活动受限等表现为主,可属中医/痹症0范畴,一般常用药:灵脾、牛膝、威灵仙、骨碎补、伸筋草、透骨草、鹿衔草、鸡血藤等随证加减。

除内服中药外,还有局部外用药、膏药、搽剂、离子导入、针灸疗法和小针刀等均可做为综合治疗的一部分。

2 手术治疗对于经过正规的非手术治疗后疗效不佳,患者存在持续性关节疼痛而严重影响日常生存质量的,可以考虑行外科手术治疗。

就下肢膝、髋关节OA 而言,最常用的手术治疗方式包括关节镜下清理术、胫骨高位截骨术、全髋或全膝关节置换术等。

一般而言,¹中期骨关节炎,关节镜治疗是较好的选择;º晚期骨关节炎,可考虑人工关节置换;»股骨髁和滑车灶性软骨缺损可采用自体软骨种植术及自体骨软骨移植术。

骨性关节炎的病理学表现为始发于关节软骨的变性、糜烂、溃疡和脱失,软骨下骨硬化和囊性变,以及边缘性骨赘形成。

关节镜下清理术虽不能完全除去其病因及恢复其正常的解剖结构,但可清除关节内致病的病损组织和炎症介质,可将磨损的关节面修整成形、进行半月板修切、粘连松解,使关节内活动结构表面的平整性得以恢复。

另外,术中大量的并保持一定压力的生理盐水灌洗关节腔,不但清除了坏死组织、碎屑、炎症介质,同时补充了Na +,K +,Ca 2+,Mg 2+等电解质,调节了酸碱度及关节液的渗透压,从而改善了关节的内环境,增加了对软骨的营养,打断了骨关节炎的恶性循环,对治疗骨关节炎,尤其是对疼痛的缓解具有肯定的疗效。

应该注意的是,关节清理术只是一姑息性手术而非根治性手术。

但通过关节镜,可实施关节内灌洗、骨软骨下骨钻孔或者关节软骨移植术以及结合术后关节腔内注射透明质酸钠,这都是治疗骨关节疼痛的有效措施。

对于关节内重度病损患者,关节镜下清理术并不能逆转关节的病理改变,对病损的关节面不可能得以重建,因而对严重的病例其疗效有限。

对于严重病变的关节而言,诸如重度腕、膝关节骨性关节炎,类风湿性膝关节炎晚期病变、严重的关节创伤后膝关节功能障碍、涉及关节面的膝关节骨软骨坏死、肿瘤等,保守的的药物和物理疗养法以及传统的手术方法往往是无效的。

如何最大限度地重建关节功能,提高患者的生存质量,这是骨科医生面临的重大课题。

自20世纪70年代至今的30余年中,人工关节置换外科获得了极大的发展。

无论在假体设计理念、材料与生物力学研究、以及外科操作技术等方面都获得了许多进展。

对于持续性严重疼痛、放射学有明显的退变、年龄在60岁以上的OA 患者,均可以考虑行关节置换术。

并且随着手术效果的不断提高,患者的年龄可以适当放宽。

人工关节置换的手术效果与手术时机、手术医生的经验、医院的整体条件、患者术前的身体状况、围手术期的处理以及术后康复训练都有直接的关系。

自体软骨移植和自体骨软骨移植这两种方法对于股骨髁和滑车的灶性软骨缺损有明显疗效。

自体软骨移植适用于股骨髁和滑车的灶性骨缺损或剥脱性骨软骨炎,特别是股骨髁巨大(1cm 2以上)缺损或多发软骨缺损,治疗效果良好;自体骨软骨移植通常仅限于小于2c m 2的关节软骨缺损,较大的病损主要考虑自体软骨移植治疗。

3 展望由于骨性关节炎的确切病因和发病机制仍不太清楚,因此对其治疗仍难以达到理想的效果。

特别是传统的NSAIDs,长期服用易引起消化道与肾脏的不良反应,而COX-2特异性抑制剂如万络和伐地考昔因增加引发心血管疾病的风险而被撤出市场。

因此,开发具有疗效好副作用小的药物是一个战略性问题。

近年来,具有延缓软骨降解代谢、甚至逆转OA 进程的软骨保护性药物(全身慢作用药)的开发在国际上受到重视。

临床使用第一个慢作#2#Guangdong Medical Journal Jan.2006,Vol.27,No.1用药为硫酸氨基葡萄糖胺。

氨基多糖、硫酸软骨素等对于膝关节OA的治疗价值仍在进一步的研究之中,虽然初期的效果令人满意,但尚缺乏长期的随访结果。

但随着基因和细胞因子在此病的病理过程中重要作用的深入研究,采用基因和细胞因子对其进行治疗,动物实验取得了较好结果,尤其是膝关节。

在国际上,从植物药中开发具有疗效好副作用小的软骨保护性药物成为早期治疗OA的战略性方向。

国际上开发出多种植物药制剂并在临床使用,如印度草药复方提取物Articulin-F(列当、乳香、姜黄)与Enzmov(莎草、心叶青牛胆、木香、胡黄连、生姜)、和欧洲的Gitadyl(欧甘菊、美洲杨树、锯草)与Renmalex(白柳树、愈创木树脂、黑升麻、杨树皮)、单味药大黄提取物双瑞醋因和辣椒素Capsaricin,以及韩国开发的SKI306X(威灵仙、天花粉、夏枯草)等。

实验证明这些药物可通过抑制I L-1B和氧自由基的产生和释放及金属蛋白酶的活性,稳定溶酶体膜而发挥抗炎和关节软骨的保护作用。

中医中药对OA的防治和康复有丰富的实践经验和独特的见解,是我国有能力成为站在国际科学前沿的重要领域。

我国学者初步探讨了单味药如威灵仙关节腔内注射液和复方中药关节腔内注射液对治疗OA的作用和机制。