主要负责人：（申请单位盖章）
（签字）年月日
县（市、区）安全监管局对试生产（使用）方案备案意见
经办人：负责人：
（签字）（签字）年月日（盖章）
市安全监管局对试生产（使用）方案备案意见
经办人：负责人：
（签字）（签字）年月日（盖章）
注：由市安全监管局备案的试生产（使用）方案，由市局确定“市局意见栏”的填写或修改。
资质级别
证书编号
认可意见：
本单位承担建设项目名称设计任务，该建设项目安全设施的施工符合原设计文件要求。
（加盖公章处）
负责人：（签字） 年 月 日
安全设施施工单位
单位名称
联系电话
通讯地址
资质级别
经营范围
证书编号
法定代表人
项目负责人
认可意见：
本单位承担建设项目名称施工任务，该建设项目安全设施的施工符合设计文件和施工技术标准、规范的要求。
附件1
危险化学品建设项目
试生产(使用)方案备案表
（试行）
项目名称
申请单位
经办人
联系电话
填写日期年 月日
浙江省安全生产监督管理局制样
单位名称
注册地址
邮政编码
营业执照号
成立日期
经济类型
联系电话
主要负责人
分管安全负责人
项目名称
项目类型
□新建□改建□扩建
□生产设施□储存设施
项目地址
项目负责人
联系电话
项目总投资
安全投资
开工时间
竣工时间
项目设立安全
审查意见书编号
许可部门及许可日期
安全设施设计
审查意见书编号
许可部门及许可日期
试生产（使用）
范围
试生产(使用)
ห้องสมุดไป่ตู้方案编制及论证情况
拟定的试生产(使用)起止时间
危险化学品建设项目试生产(使用)方案认可表
建设项目名称
安全设施设计单位
单位名称
法定代表人
通讯地址
联系电话
项目负责人
（加盖公章处）
负责人：（签字） 年 月 日
监理单位
单位名称
法定代表人
通讯地址
联系电话
项目负责人
资质级别
证书编号
认可意见：
本单位承担建设项目名称监理任务，该建设项目安全设施的施工符合设计文件和施工技术标准、规范的要求。
（加盖公章处）
负责人：（签字） 年 月 日
申请
单位
意见
本单位已按照《危险化学品建设项目安全许可实施办法》第二十条规定编制试生产（使用）方案，按照《浙江省化工建设项目试生产安全管理规定（试行）》规定，已落实试生产前各项准备工作和各项安全措施，本单位具备保证本建设项目试生产过程安全的条件和措施。请予备案。