代理人同意；
（9） 中等（含中等）以上手术未行术前讨论；
（10） 择期手术术前检查未落实、术前评估未到位或特检特治前未行患者安全评估，
术中术后未及时向患者告知病情及医疗风险、替代医疗方案等情况，未取得书
面认同的；
（11） 请上级医院医生手术、会诊未办理相关手续；
（12） 转院未经科主任同意、未履行风险告知及相关签字手续；
9.1 法定传染病报告率 100% 9.2 重大医疗过失行为和医疗事故报告率 9.3 入院诊断符合率≥ 95% 9.4 手术前后诊断符合率≥ 90% 9.5 急危重症抢救成功率≥ 80% 9.6 疑难病症好转率≥ 85% 9.7 医院感染率≤ 8% 9.8 院内急诊到位时间≤ 10 分钟 9.9 急救药品完好率 100% 9.10 甲级病历率≥ 90% 9.11 处方合格率≥ 95% 9.12 病床使用率≥ 85% 9.13 基础护理合格率≥ 85% 9.14 患者对医疗服务满意度≥ 90%
科室质控员职责
1、 协助科主任做好科室质量控制工作。 2、 定期检查科室运行质量。包括处方、病例及护理质量等，并及时报科质控组织。 3、 协助科主任完成科室质量控制记录及小结。
科室质量控制内容
1、 医疗核心制度落实情况 2、 质量目标管理情况 3、 质量持续改进落实情况 4、 差错事故登记与责任追究 5、 药物不良反应、输血反应登记情况 6、 运行病历质量情况 7、 抗生素合理使用情况 8、 医院感染控制情况 9、 部分参考指标
（13） 平诊输血未行输血前四项、不规则抗体筛查等检查，输血过程未观察、输血后
未评估；（14ຫໍສະໝຸດ 医技检查漏诊、误诊；（15） 危急值报告、处理不及时；
（16） 对病人观察、处理不及时致出现术后并发症、病情加重或病程延长；
（17） 抢救不足 30 分钟或抢救及抢救记录不及时；
（18） 上班脱岗或玩游戏致医疗纠纷；
传染病漏报 药物不良反应
输血反应 床位使用率 处方合格率
＿＿年度质量控制小结
病人满意度 病历甲级率 危重病人抢救成功率 医院感染发生率 急救药品完好率
传染病漏报 药物不良反应
输血反应 床位使用率 处方合格率
＿＿年度质量控制小结
医疗缺陷
一、 严重缺陷：有下列情形之一者，属于严重缺陷范畴 。
（1） 无资格人员执业；
100%
＿ 2019＿年 度 质 量 管 理 方 案
为减少医院血透室风险事件，保障患者利益与安全。提 升医院两个效益，避免医疗风险，制定本管理方案。 一、血透室工作特点：
血透是血液透析的简称，是终末期肾衰竭患者的肾脏替 代治疗法，专业性强，风险性大。治疗过程中存在各种安全风 险因数， 血透室作为进行血液透析治疗的场所是医疗高风险部 门。 二、工作人员因素： （ 1）护士法律意识淡薄，护理风险防范意识不强。 （ 2）护士的专科知识及技术水平欠缺。 （ 3）护士责任心不强 （ 4）医护人员与患者交流沟通欠缺。 三、管理方案存在风险对策 1. 严格执行各项规章制度 （ 1）依据卫生部《医疗机构血透室管理规范》要求，结合本 院实际情况，制定血液透析室安全管理制度，查对制度，消毒 隔离制度与医院感染控制措施制度。 （ 2）设立普通患者透析区，乙肝、丙肝阳性患者隔离透析区， 呼吸道传染性疾病（肺结核）隔离透析区。 （ 3）室内配制空气消毒机，工作人员通道，患者通道，污物
（19） 违规（应收入院）在门诊治疗（含手术） ；
（20） 其他符合严重缺陷的范畴；
二、 一般缺陷：医疗活动存在一定问题，但未造成患者身体直接损害， 不构成严重缺陷者。有下列情形之一者，属一般缺陷范畴。
（1） 一般诊疗措施不到位；
（2） 病历书写不规范；
（3） 未引起严重后果的收费错误、发药错误、配液输液错误；
＿ 2019＿年 度 质 量 管 理 方 案
通道，严格分区。 2. 透析设备管理 （ 1）透析专用设备如血透机、水处理设备，发现结果异常时 及时分析整改，确保透析用水符合国家要求。 （ 2）血液透析室配备专用抢救车，常用抢救药品及供养装置， 负压吸引装置，除颤仪等常用抢救设备。 （ 3）与人保管，做到“四定，三及时”，保证各类抢救药物 与设备随时处于完好备用状态。 3. 严格执行操作规程 （ 1）确认自检程序透析开始前要确认机器通过自检程序，性 能良好各项数据均在正常范围。 （ 2）患者血管通路通畅才能上机。
科室质控记录
日期
质控记录（缺陷、差错）
整改措施
签名
＿＿月份质量控制小结
病人满意度 病历甲级率 危重病人抢救成功率 医院感染发生率 急救药品完好率
传染病漏报 药物不良反应
输血反应 床位使用率 处方合格率
＿＿ 月份质量控制小结
＿＿季度质量控制小结
病人满意度 病历甲级率 危重病人抢救成功率 医院感染发生率 急救药品完好率
组长 成员 质控员
科室质量控制组织
张厚勇 臧朋英、罗艳姣 张厚勇、臧朋英、罗艳姣
科室质量控制组织职责
1、 制定本科室年度质量管理方案。 2、 负责科内诊断治疗质量、查房、病案讨论、会诊、危重病人抢救、交接班及传染登记、分析上报。 3、 配合医院质控办搞好医疗质量考核工作。 4、 对质控办、医教科、护理部、院感办等科室反馈的质量问题进行研究、改进。 5、 对科内发生的差错及缺陷进行处理，对存在的医疗隐患及时整改，发生的医疗事故及时上报医教科。 6、 每月、每季度一次科室质量小结、年终一次总结，并提出质量持续改进方案。
（2） 越级诊疗或跨科执业；
（3） 违反诊疗操作规程或未落实医疗核心制度情节或后果严重者；
（4） 重要诊疗措施不到位或用药违反原则；
（5） 医护记录矛盾或拷贝错误；
（6） 危重病人未告病危、病重或涉及他科未会诊；
（7） 疑难重症未请会诊或诊断不清、治疗效果不佳，
7 天内未进行讨论；
（8） 特检特治未履行知情同意、致残手术未提前办理相关手续、未征得患者或法定
（4） 辅检报告项目填写不规范；
（5） 调配有配伍禁忌处方未与医生沟通；
（6） 医患、医护沟通不充分或医生与医生、护士与护士交接班为落实；
（7） 未落实首诊负责制或服务态度生硬、未执行服务规范和流程；
（8） 其他符合一般缺陷的范畴。