肝功能不全
Hepatic insufficiency
人体化学工厂
肝脏行使着许多对机体而言必不可少的功能
肝实质细胞： 代谢：糖，脂，蛋白质，维生素，激素 分泌：胆汁 合成：白蛋白，凝血因子，纤溶酶原，抗纤溶酶 解毒：毒物，药物，激素，代谢废物 枯否细胞： 杀灭细菌、病毒，清除内毒素
肝功能不全
各种致肝损伤因素使肝细胞（肝实质细胞和枯 否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、合 成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现 黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等 一系列临床综合征，称之为肝功能不全。
肝功能不全是一个由轻到重渐进的 过程，肝功能衰竭是它的晚期阶段， 在临床主要表现为肝性脑病与肾功 能衰竭
脑功能障碍 进入脑组织中氨增多
血氨增高的原因
氨的生成
氨的清除 （肝脏合成尿素）
正常情况下，氨的生成与清除处于平衡状态
肝功衰发生后：
氨生成过多
氨清除不足
氨的清除 鸟氨酸循环底 物缺失 ATP不足 肝内酶系统破 坏
氨的生成 上消化道出血 胃肠功能障碍 肾功能障碍 肌肉产氨增加
肝功能严重障碍
血氨增多引起肝性脑病的机制
经系统，与受体结合后使神经元呈超极化
状态，抑制中枢系统功能
（四） GABA GABA 学说 γ-氨基丁酸（ ）
谷氨酸脱羧酶 γ-氨基丁酸 （GABA）
谷氨酸
昏迷
与突触后膜GABA受体结合 ---细胞外氯离子内流
—神经原出现超极化抑制
肝清除能力↓ GABA 血脑屏障 抑制中枢神经系统功能
假说三 血浆氨基酸失衡学说 Plasma amino acid imblance hepothesis
大脑皮质 间脑
脑干网状结构
上行神经冲动 次级神经元
神经递质 突触
多次更换神经元
脑干网状结构
上行激动系统功能 ◆维持大脑皮质的兴奋性
◆睡眠的周期与醒觉
网状结构神经递质
◆乙酰胆碱
◆去甲肾上腺素，多巴胺，5-HT
◆γ－氨基丁酸，谷氨酸
假性神经递质生成途径
假性神经递质：肝功能障碍时体内产生的 一类与正常神经递质结构相似，并能与正常 递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物 质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。
1 、干扰脑的能量代谢
NH3
NH3
-酮戊二酸↓
NADH
NAD
谷氨酸↓
ATP
谷氨酰胺↑
① -酮戊二酸消耗→参与三羧酸循环的量减少→ATP↓ ② NADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程→ATP↓ ③ 氨抑制丙酮酸脱羧酶活性→乙酰辅酶A生成减少→ATP↓ ④ 氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP
2、 脑内神经递质改变 ①兴奋性递质谷氨酸、乙酰胆碱减少
假说二 神经递质异常
False neurotransmitter hepothesis
提出依据

部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关 性
用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速 恢复

中心论点
肝功能严重障碍
假性神经递质在网状结 构神经突触部位堆积
神经冲动传递障碍
中枢神经系统功能障碍
昏迷
脑干网状结构是维持意识的基础
2. 肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低
3. 部分肝性脑病患者+ BCAA，纠正失衡， 脑病未见改善
四、其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用
1 硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性
含硫氨基酸------HS-CH3, HS-CH2CH3 酪氨酸/酪胺----酚 短链脂肪酸-----8个碳原子以下
（二）分类
1. 根据病因 内源性肝性脑病 外源性肝性脑病
2. 根据发生速度 急性肝性脑病 慢性肝性脑病
临床表现由轻到重：
昏迷
昏睡 精神错乱 行为异常 性格行为 轻微改变
肝昏迷=肝性脑病？
Section 2
Mechanism of Hepatic encephalopathy
病理学检查显示：肝性脑病发生时脑 组织并无明显特异的形态学改变
肝性脑病
Hepatic encepholopathy
定义: 肝衰竭所致的神经精神综合征
Section 1 Causes and Classification
（一） 病因

晚期肝硬化 急性重型病毒性肝炎 晚期肝癌、严重急性肝中毒等
注意：多数致肝损伤因素一般不易引起肝功能障 碍，因为肝细胞具有强大再生能力。这种 能力与其重要功能相适应。
提出依据

肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著下 降(decrease from 3～3.5 to 0.6 ～ 1.2)
纠正BCAA/AAA，患者中枢神经功能得到 改善

中心论点
胰岛素
肝功能障碍
BCAA
BCAA/AAA
AAA
门体侧支循环 胰岛素 /胰高血糖素
抑制真性神经递质生成 促进假性神经递质生成
患者神经精神异常是由脑组织 代谢和功能障碍所致 数种假说试图揭示其奥秘
假说一 氨中毒学说
ammonia intoxication hepothesis
提出依据

80%的肝昏迷患者血氨升高

肝硬化患者口服含氨药物或进食大量蛋 白质后血氨升高，并出现肝性脑病症状 及脑电图改变
中心论点
肝功能严重受损 尿素合成障碍 血氨水平升高
②抑制性递质谷氨酰胺、 γ-氨基丁酸 增多
3 、氨对神经细胞膜的抑制作用
①干扰神经细胞膜上Na+、K +-ATP酶的活性 ②与K+竞争钠泵，影响K+在神经细胞膜内外的 正常分布
NH3
K+ K+ Na+-K+ATP酶 Na+ Na+
细胞
氨中毒学说的挑战 1. 20%肝昏迷患者血氨正常
2. 部分患者血氨恢复正常后，昏迷 程度无相应好转 3. 暴发性肝炎患者血氨水平与临床 表现无相关性
AAA竞争入脑增多
与假性神经递质学说相比，该学说强调假性 神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨 基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质 减少的作用。是假性神经递质学说的补充和
发展
假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡 学说的挑战
1. 大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物 仍清醒；脑内+羟苯乙醇胺，不昏迷；
CHOHCH2NH2 HO
HO
CHOHCH2NH2
去甲肾上腺素
苯乙醇胺
CH2CH2NH2
HO
CHOHCH2NH2
HO
HO
多巴胺
羟苯乙醇胺）
GABA是哺乳动物脑内最主要的抑制性神经 递质。肝功衰使得肠源性GABA清除减少， 通过通透性增强的血脑屏障，进入中枢神