总监理工程师（签字）：年月日
本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。
安全技术措施报审表
工程名称：第（）号
承包单位
监理单位
致（项目监理机构）
我方已根据施工合同的有关规定完成了工程的施工组织设计（方案）的编制，并经我单位技术负责人审批准，请予以审查。
附件：施工组织设计（说明、图表）
项目经理（签字）：年月日
审查意见：
专业监理工程师（签字）：年月日
审核结论：
□同意。□修改后报。□重新编制。