• 监控具有感染危险的患者：可以通过内毒素水平监控对有感染危险的重症 患者监护，包括大手术后患者及器官移植，免疫抑制等患者，由于内毒素 只是在全身细菌性感染(尤其是革兰氏阴性菌)或脓毒症时释放，所以内毒 素水平在监控严重感染时是比CRP(C反应蛋白)、PCT（降钙素原）、 IL-6 （白细胞介素6）、 体温、 白细胞计数、红细胞沉降率更好的工具。
一、细菌内毒素的临床应用
• 细菌性炎性疾病的鉴别诊断 ：在不明原因的炎性疾病中，内毒素水平升高 表明由细菌(尤其是革兰氏阴性菌)引起的可能，在非细菌性疾病中，相对 于临床的严重程度， 内毒素水平浓度是低的 ，在疾病的进一步发展中内毒 素水平浓度的升高可能是细菌重复感染或脓毒症，而在严重的病毒性疾病 中， 内毒素水平也不会升高。
次培养无任何致病细菌。
二、真菌(1-3)-β-D-葡聚糖的临床应用
真菌(1-3)-β-D-葡聚糖的临床价值
• 早期诊断:先于临床诊断平均4天 • 敏感性和特异性:确诊和高度疑似的感染病例 • 单次阳性的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性
预测值分别为100%、82%、40%和100%。 • 两次阳性的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性
➢ 大肠杆菌（Escherichia coli） ➢ 沙门氏菌（Salmonella） ➢ 志贺氏杆菌 （Shigella） ➢ 铜绿假单胞菌 （Pseudomonas） ➢ 奈瑟氏球菌属 （Neisseria） ➢ 流感嗜血杆菌 （Haemophilus influenzae） ➢ 百日咳博德特氏菌 （Bordetella pertussis） ➢ 霍乱弧菌（Vibrio cholerae）
检测微生物产物(脂多糖、细菌DNA等)。
非特异性的活化炎症标识物(PCT、IL-6)；治疗 靶目标检测(特异性介质)。
动态检测机体细胞对损伤的反应(细胞凋亡、病理 性缺氧、应激等)
（ 2001年，由五个学术团体在美国华盛顿联合召开了国际脓毒症会议）
一、细菌内毒素的临床应用
内毒素血症内源性1来自肠道内毒素的吸收不可检测：
➢ 隐球菌（genus Cryptococcus） ➢ 接合菌属（Zygomycetes）：腐化 米霉菌 （Absidia）、毛霉菌 （Mucor）、根霉菌（Rhizopus）
二、真菌(1-3)-β-D-葡聚糖的临床应用
• 生物标志物(G和GM试验)分别被列入真菌诊断和 治疗的指南
• 中国血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断 标准与治疗原则（第三次修订讨论稿）参照欧洲 癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组 （EORTC/IFICG）和美国真菌病研究组（MSG） 有关标准对我国原有侵袭性真菌感染的诊断标准 与治疗原则进行了再次修订，继续保留确诊 （proven）、临床诊断（probable）及拟诊 （possible）的分层诊断体系，并新增加了G和 GM试验在诊断和抗真菌治疗的疗效判断中的定位 以及分层预防用药标准
细菌内毒素&真菌葡聚糖 临床应用
介绍内容
➢ 细菌内毒素 ➢真菌(1-3)-β-D-葡聚糖
一、细菌内毒素的临床应用 血液感染的特点： • 主要是由革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌和真菌的入侵导致的感染； • 感染发生率高，病原菌由外源性转向内源性，条件致病菌增多，多
重耐药和泛耐药菌增多； • 发病急，病死率高，发病率从1986年的1.6%增至2006年的3.1%，年
一、细菌内毒素的临床应用
• 病程监控和预后： 在严重的细菌性感染疾病中如脓毒症或 MODS， 内毒素水平升高的程度是炎症活动的反映，如果炎性 刺激不再存在，如在有成效的感染治疗后， 内毒素水平可在几 天内恢复到正常参考范围内，可作为一种预后的良好迹象， 而 对于脓毒症或MODS患者， 内毒素水平持续很长一段时间维持 在不正常区间或持续升高，此时往往提示持续的炎症性感染， 同时也是预后不良的反映指标。
喹诺酮类
环丙沙星，氧 内毒素的释放
氟沙星等
能力较弱
一、细菌内毒素的临床应用
3
有效的抗菌治疗后，细菌崩解
• 在选择抗生素时，应考虑抗生素的作用模式和诱导脓毒症休克的潜在可能 性 。在数种抗生素可能具有相同抗菌活性的情况下，应选择较少内毒素 释放的药物。
• 如果已选择诱导细丝样细菌形成的β－内酰胺类抗生素，对剂量的选择应 慎重。
预测值分别为60%、93%、50%和95%。
二、真菌(1-3)-β-D-葡聚糖的临床应用
• 早期诊断：侵袭性真菌感染增多且复杂，早期症状无特异性，往往 被原发病掩盖，病程长，发现较晚，死亡率高。因此对深部真菌感 染治疗成败的关键在于早期诊断。
33;641
每10万人中的发病率
0.4
念珠菌病
0.2
曲霉菌病
0.0 1981
1986
1991
1996
二、真菌(1-3)-β-D-葡聚糖的临床应用
各种真菌感染的病死率
100.00% 80.00% 60.00%
90%
96%
83%
73.50%
58%
40.00%
29.50%
20.00%
0.00%
侵袭性念 珠菌病
度增长率为0.1%，病死率达21.0%~48.0%； • 从SIRS（全身炎症反应综合征）→sepsis（脓毒症）→severe
sepsis→MODS（多器官功能障碍综合症）→MOF（多器官功能衰竭） 是一个连续，进行性发展的动态变化过程。
一、基本概念——细菌内毒素
➢ 1、细菌内毒素：是革兰氏阴性 菌细胞壁外膜的一个特有成分，是 一种脂多糖 （Lipopolysaccharides LPS）和 微量蛋白（Protein）的复合物。
二、真菌(1-3)-β-D-葡聚糖的临床应用
侵袭性真菌感染（IFI）现状
➢ IFI发生率不断增加； ➢ IFI感染病死率很高； ➢ IFI诊断困难及漏诊情况严重。
二、真菌(1-3)-β-D-葡聚糖的临床应用
美国非艾滋病患者中致死性真菌感染的发
0.6
病率 Mc Neil et al 2001 Clin Infect Dis
吴朝晖等。中国抗生素杂志，1999；24(3)：192
一、细菌内毒素的临床应用
抗生素诱导的内毒素的释放
β－内酰胺类
氨苄西林，头 孢噻肟，头孢 夫辛，头孢他 定，氨曲南等
内毒素的释放 能力最强
大肠埃系氏菌， 铜绿假单胞菌， 肺炎克雷伯氏 菌，流感嗜血 菌等。
氨基糖苷类
庆大，丁胺卡 内毒素的释放 那，妥布霉素 能力较强
菌血症得到控制，但血中内毒素则明显升高。
β－内酰胺类
一、细菌内毒素的临床应用
作用于细胞壁
细胞壁的破裂
氨基糖苷类
作用于细胞膜和 影响蛋白质合成，
抑制核糖体
使膜失去稳定性
喹诺酮类
抑制DNA旋转酶 抑制核酸和成
内毒素的释放量： 头孢曲松〉头孢他啶/环丙沙星〉亚胺培南〉阿米卡星 内毒素的释放速率： 亚胺培南〉头孢他啶/环丙沙星〉阿米卡星〉头孢曲松
• （4）淋巴液生成增加，腹腔淋巴管--胸导管是内毒素进 入体循环的重要替代途径。
• （5）外周血内毒素灭活功能降低。
一、细菌内毒素的临床应用
2
败血症时血中细菌的释放
• 细菌被白细胞吞噬并消化，细菌死亡释放内毒素。
• Shen等人临床观察发现，在10例革兰氏阴性菌败血 症患者中，有7例在抗生素治疗后血中内毒素明显上 升，其中2例死亡。值得注意的是，尽管死亡病例的
一、细菌内毒素的临床应用 细菌内毒素结果判断
一、细菌内毒素的临床应用
溶菌酶（LZM）
抗内毒素治疗
破坏细菌细胞壁上的肽聚糖，削弱细菌的细胞壁 结构
杀菌/渗透性增加蛋白（BPI）
与内毒素结合，中和内毒素活性
阳离子抗微生物多肽（CAP）
竞争行的抑制LBP与LPS的结合
血浆淀粉样P组分（SAP）
阻止LPS的结合，置换出LPS
GM试验）阳性； • （5）血液中(1,3)-β-D葡聚糖检测（G试验）阳性； • （6）血中隐球菌抗原阳性； • （7）无菌体液中经直接镜检或细胞学检查发现真菌； • （8）未留置尿管的情况下，连续2份尿样培养均呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型； • （9）血培养呈酵母菌阳性； • （10）肺部异常，与下呼吸道感染相关的标本中（血液、痰液和支气管肺泡灌洗液等）多
一、细菌内毒素的临床应用
• G-所致脓毒症早期鉴别诊断：早期诊断是多器官功能衰竭预防
与救治的关键。实验表明，血浆水平的阳性预测值颇高，有些学 者提出内毒素水平对多器官功能衰竭的监测有预警意义，动态观 测其变化，有助于早期诊断与预防。
• 指导抗生素正确使用：由G-菌导致的菌血症更应该慎重考虑如何 正确合理使用抗生素，在数种抗生素可能具有相同抗菌活性的情 况下，应选择较少内毒素释放的药物。 （内毒素释放能力： β－ 内酰胺类》氨基糖苷类 》喹诺酮类 ）
侵袭性曲 霉菌病
粒细胞缺 乏患者曲 霉菌感染
镰刀菌属 感染
播散性接 合菌病
赛多孢菌 属感染
系列1 29.50% 73.50% 90%
83%
96%
58%
中国感染与化疗杂志2008 年7 月20 日第 8 卷第4 期
死亡率 (%)
二、真菌(1-3)-β-D-葡聚糖的临床应用 美国四大医疗中心做的一项回顾性研究
一、细菌内毒素的临床应用
内毒素检测在医院中的应用
➢ 在医院灭菌制剂检验中应用； ➢ 对注射器、输液器等医疗器械的内毒素检测； ➢ 在透析站和血站中的应用； ➢ 在临床医学研究中的应用
一、细菌内毒素的临床应用
脓毒症临床特点
➢病原学：革兰氏阴性杆菌最常见，革兰氏阳性菌病情凶 猛，真菌死亡率最高。 ➢过度炎症反应，符合SIRS临床表现。 ➢二高一低：高代谢状态，氧供需失平衡，糖代谢紊乱， 蛋白分解增加，呈负氮平衡；高动力循环状态(高排低阻)。 脏器低灌注、低氧血症。 ➢常导致顽固性休克，是MODS/MOF的主要病因。