安徽省直基本医疗保险异地转院（诊）申请表
注：1、此表由省直三级以上定点医院填写，一式两份，附临床相关资料。

2、此表由患者（亲属）送省医保中心审批。

3、请仔细阅读本表所附的温馨提示。

对安徽省直异地转院（诊）政策和流程介绍及填表说明
1、参保患者因病情或诊疗需要，需异地转院（诊）的，应填报《安徽省直基本医疗保险异地转院（诊）申请表》，表中各栏目填写完毕并经签字、盖章后，才视为完成异地转院（诊）的申请审批。

如遇紧急情况必须立刻转往异地三级医院救治的，需在转院后一周内（节假日顺延），补办转诊转院审核手续。

未完整履行异地转院（诊）申请审批手续而自行到异地就医所发生的医疗费用不予报销。

办理流程：经临床科室、医院、患者单位签署意见的《安徽省直参保人员异地转诊转院申请表》（一式两份），到省医保中心先找717房间丁科长签字，再到710盖章，然后到719交一份、自己拿回来一份报销时用。

2、参保患者必须到经批准转入的医院住院治疗，否则其发生的医疗费不能报销。

如确需变更转院（诊）医院，需在就诊前到省医保中心重新办理审批手续。

3、经批准的转院（诊）申请，只限本次转院（诊）使用，本次转院（诊）治疗出院后，仍需转往异地同一家医院或不同医院继续治疗的，应重新办理异地转院（诊）申请审批手续（同一种病再次转往同一医院的可用上次转院单复印件到医保中心重新审批）。

4、转院（诊）申请批准后，参保患者应在一个月内到异地转院（诊）医院住院治疗，逾期一个月不去住院治疗的，视为自动放弃，本次转院（诊）申请审批不再有效，且原则上不再受理同一转院（诊）申请审批。

特殊情况仍需转院（诊）的需重新履行申请审批手续。

5、转院患者出院后一个月内，由患者或家属持以下材料到省医保中心医疗基金结算科（省医保中心719房间，电话62661151）办理医疗费用报销手续：
①社保卡；②经审核同意的《异地转院（诊）申请表》；③接诊医院门诊病历、出院小结、医疗费发票、医疗费明细清单；④患者在诊疗过程中，如使用高额医用材料，需提供手术记录单及高额医用材料的条形码（要盖医院章），如使用了白蛋白等输血类的还需要提供医嘱单和生化检验单。

⑤省医保中心根据病情及诊疗情况和费用审核的需要，可请转院患者提供相关的佐证材料。

6、省医保中心医疗基金结算科受理转院患者医疗费用报销的相关材料后，向转院患者出具《受理回执单》，待审核报销结束后，凭此回执单领取省直医保异地转院报销结算单。

7、如果符合单位医疗补助政策需要回单位进行二次报销的，需要提前留好发票、费用清单、以及出院小结的复印件，保管好省医保异地转院报销结算单的原件。

8、省医保中心地址：合肥市长江中路三孝口立交桥往东100米，路南第一个巷子口（仁和巷）的安徽省人力资源与社会保障厅，东楼7楼；公交路线：3路车飞凤街站下车，从地下南出站口出来后往西走100米到仁和巷，从仁和巷进去后右手边的大门进去（安徽省人力资源与社会保障厅）。

人教处咨询电话：65592158，****************.cn联系人：张艳辉 2号楼326房间。