常德市第一人民医院
手术知情同意书（耳鼻喉咽喉头颈科）
患者姓名性别年龄岁床号床住院号
术前诊断颌下腺肿瘤
拟施手术颌下腺并肿块摘除术
1：医生术前检查后，详细向家属或患者告知了选择手术治疗的必要性。

2：实施该手术过程中及手术后存在下列风险及可能出现的意外和并发症：
①手术需在全麻下进行，有麻醉药过敏可能。

有关全麻事宜由本院麻醉科医
生作术前谈话
②术中术后出血。

③术后感染，脓肿形成等可能。

④术后出现口角歪斜、鼓腮漏气，长期不愈可能（既出现面瘫症状）。

⑤术后涎漏可能。

⑥术中肿瘤无法全部切除，肿瘤残余。

⑦术后复发。

⑧术中、术后，尤其是老年患者有发生心，脑血管意外的可能。

⑨病变性质待术后病理确诊，病检如为恶性需行放化疗。

⑩术后面部疤痕影响美观。

3：其他不可预知的意外。

4：我同意在必要的情况下使用血液或血液制品。

对医师阐明的上述情况，本人或家属表示理解，如与事实无误并同意手术。

请患者（委托人）阅后签名，本谈话记录经签名后生效。

院方谈话人--------------------主刀医生-------------------------
谈话地点---- ---------------- 谈话时间2010年---月---日---时---分
我对以上个条款均以了解清楚，同意接受手术治疗，并承担因手术带来的各种风险，并签字为证。

患者（病人）意见：_________________
患方签字：------------------与患者的关系：-----------------
签字时间2010年---月---日---时---分。