医生签字:

患者或家属签名（或手印）：

联系电话:

患者住院期间外出请假协议书

患者姓名： 性别： 年龄； 床号：

患者在我院住院治疗，因自身有特殊情况需要请假外出离院。 患者住院期间 不能离开医院，因为病人离院后医院将无法及时观察病情变化，

并根据具体病情

进行诊疗活动。现再次向患者告知病情及医疗风险，强烈要求患者留院观察。

患

者已知道医生的上述建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自 由。

1、 患者离院期间如发生病情变化，应按就近抢救原则（到就近医疗机构求 救或向120求救），同时亦向我院报告。

2、 患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，注意休息和饮食。

3、 患者外出后应按时返院。患者因离开医院后如出现病情变化，导致不良 后果和意外事件发生，其法律责任均由患者及其家属（或监护人）承担。

护士签字:

年 月曰