大剂量免疫球蛋白联合冲击治疗重症天疱疮的护理【摘要】目的：观察大剂量免疫球蛋白联合糖皮质激素和免疫抑制剂冲击治疗重症天疱疮的护理方法。
方法：36例重症天疱疮患者，采用大剂量免疫球蛋白联合糖皮质激素和免疫抑制剂，并辅以精心的皮肤、黏膜和饮食调护理，保护性隔离，包括出院健康指导。
观察患者的治疗结果。
结果：36例重症天疱疮均临床治愈，无护理并发症，住院日19〜28天，平均住院日23天。
结论：大剂量免疫球蛋白联合冲击治疗重症天疱疮的护理关键是皮肤护理，实施有效的护理措施，可以预防继发感染，减少并发症，缩短住院日。
【关键词】天疱疮；免疫球蛋白；糖皮质激素；免疫抑制剂；护理重症天疱疮是自身免疫性疾病，多数患者需要长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。
糖皮质激素因用量大、时间长，易引起水电解质紊乱或严重的不良反应，甚至导致死亡[1]。
有报道将免疫球蛋白用于治疗自身免疫性皮肤病[2]。
本科2005-2009年收治重症天疱疮36例，予糖皮质激素联合免疫抑制剂大剂量免疫球蛋白治疗，并辅以精心的护理，效果较好，现将护理体会报告如下。
1资料与方法0. 1 一般资料:36例重症天疱疮均为本科住院病例，均经组织病理和免疫病理检查确诊。
临床表现为全身散在分布密集红斑和水疱，出现糜烂、渗出和结痂，全身弥漫性潮红、水疱、渗出、脱屑和结痂，皮损面积大于体表面积的70%。
其中男23例，女13例；年龄37〜79岁，其中48〜79岁32例。
并发中、重度高血压、糖尿病和胃溃疡等严重内科疾病者除外。
1.2治疗方法:予静滴甲泼尼龙或地塞米松，均8〜20m g/d，同时口服甲氨碟呤2〜5mg/d或静脉冲击环憐酰胺10〜15mg / (kg • d)，1次/w，免疫球蛋白0.4 g/(kg* d)，连用3〜5天，病情平稳或好转后停用免疫球蛋白，再根据病情改善情况逐渐减少糖皮质激素用量。
1.3护理方法1.3.1皮损护理：用连柏煎剂1 OOOmL (自制，组分：黄连、黄柏、地肤子、蛇床子和马齿苋，加入50L温度为38°C〜40°C的水中，浸泡20min，1 次/d)清除结痂和污秽。
水疱予无菌低位抽吸，保留水疱的表皮，以保护创面，水疱充盈后，多次重复抽吸，水疱破溃处，表皮松解，不可清除松解的表皮，保持清洁，予0. 1%利凡诺湿敷20mi n，2次/d，再用白炽灯照射渗出部位，每创面lOmin，距离30cm,防止烫伤，2次/d，保持皮损干燥。
夜间用无菌甘草油纱贴敷创而上，并用支被架支起盖被。
当皮损逐渐干燥结痂后，外涂红霉素软膏，每2小时翻身1次，避免局部皮损长期受压和渗出增加。
油腻性结痂外涂无菌油剂浸泡，待自行脱落，不可强行剥离。
间擦部位腋下、颈前部、腹股沟由于皮损互相摩擦，不能暴露，故不易愈合，给予双上肢或双下肢外展位，颈后垫小软枕使颈部后曲，充分暴露皮损。
1. 3. 2黏膜护理①口腔护理：口腔黏膜损害可引起疼痛，伴进食困难，进食后予漱口液(地塞米松注射液10mg、0. 1%利多卡因注射液0. lg、庆大霉素注射液16万u加人生理盐水500 mL)漱口，可减轻进食时口腔黏膜的疼痛，加速黏膜的恢复，抑制细菌生长。
预防念珠菌生长，采用0. 15%碳酸氢钠液每2小时交替漱口 1次，并予生理盐水棉球口腔护理2次/d，唇部结痂清除后外涂红霉素软膏，口腔护理时应注意观察溃疡的部位、面积、深度及有无念珠菌感染[3]，口腔念珠菌感染者皮损外涂制霉菌素。
②外阴护理：外阴部皮损每日予1 : 5 000高锰酸钾溶液坐浴30min后，0.1%利凡诺湿敷2次，便后用33°C〜36°C温开水清洗外阴，保持清洁、干燥、通风。
并观察水肿后黏膜脱落和溃疡深度，有无念珠菌感染等。
1.3.3治疗中的护理：密切观察和记录病情变化情况和药物不良反应，包括新发水疱的数量、部位和性质，原有水疱及渗出的变化，是否感染为脓疱，为医生调整用药剂量提供依据。
糖皮质激素是目前治疗天疱疮的首选药，与环磷酰胺联用可提高疗效，但是长期服用糖皮质激素会出现消化道症状，大便隐血阳性，因此要观察大便颜色，每隔3〜7天查大便隐血。
出现鼻出血时，轻症者予01. %盐酸肾上腺素棉球填塞，出血较多予膨胀海绵或碘仿纱条局部定位压迫，并监测血压、血糖，加强巡视，了解患者睡眠状态，有无精神兴奋、失眠、幻觉、幻视，有无腹胀、乏力，防止低钾、低钙。
静滴环磷酰胺时需大量饮水，每天饮水2 500-3 OOOmL,必要时记录排尿情况，有无血尿等；有无出现骨髓毒性：如白细胞减少、贫血和血小板减少等。
中医认为本病急性期辨证以脾虚湿盛为本，湿热、毒热、血热为其标；根据该原则，急性期应清热除湿、清热解毒、凉血解毒上[4] ；口服中药煎剂治以泻心凉血、清脾除湿、活血化瘀为法，用清脾除湿饮加减内服。
早饭前、晚饭后30min，热开晾凉后服用。
人体对免疫球蛋白的耐受性较好，不良反应包括：头痛、肌痛、面红、恶心、血压变化和心动过速，常在应用免疫球蛋白后1小时内发生，宜视患者不良反应程度停止或减慢输注免疫球蛋白速度。
1.3.4心理护理：患者大部分皮肤黏膜破溃，且病情易反复，经久不愈，皮损疼痛，经济负担较重，会出现悲观、沮丧烦和躁等消极情绪，护士应尊重和关心患者，建立良好的护患关系，主动与患者交谈，缩短护一患距离，增加信任感。
解除解除患者顾虑，使其树立信心，积极配合治疗及护理。
1.3.5饮食护理：患者皮损而积大，渗液多，机体消耗较大，宜给予营养丰富的高蛋白、高维生素饮食，伴口腔病变者，鼓励其进冷流质或软烂饮食，如鱼汤、蔬菜汁、水果汁、牛奶、豆制品、鸡蛋糕、瘦肉粥等，避免进食粗糙纤维及尖硬的食物，忌食辛辣、过酸、过甜等刺激性食物，可少食多餐[5]。
病情好转时可以逐渐进易消化、质软的食物。
进食困难时由静脉补充营养，以保持机体的营养需要和水、电解质平衡。
多食薏苡仁、山药、绿豆、红枣以祛湿健脾，清热生津祛燥。
1.3. 6保护性隔离：对病人实施保护性隔离，住单间，避免与带状疱疹等病毒性疾病同居一室，因患者长期大量应用糖皮质激素和免疫抑制剂，免疫力低下。
保持病室空气新鲜，每日用1 000 m g/L(0.02%)的含氯清洁消毒液擦拭地而和桌面，紫外线床单位消毒2次/d，并每日更换无菌床单、被套、病号服。
渗出较多时，随时更换，病室温度24°C〜26°C为宜。
保护好患者的浅静脉，扎止血带时，应垫上纱布或包扎在患者的衣服上，固定输液敷贴时，应避免固定至水疱上。
1.3.7出院指导：天疱疮患者好转或治愈出院后，多数需继续口服糖皮质激素和免疫抑制剂，应指导患者严格按医嘱用药，不可擅自停药或减量，定期随访。
1.4疗效判定标准[8]治愈：皮损全部消退或原有糜烂面干燥结痂，无新皮损出现；显效：皮损消退>70%，或原有糜烂面基本干燥；有效：皮损消退70%-30%，或有个别新皮损出现；无效：皮损消退〈30%，新皮损不断出现。
起效时间为从治疗开始至皮损开始消退时所需时间，明显消退时间为从治疗始至皮损消退>70%所需时间。
2结果36例患者均未发生皮肤继发感染；无外阴念珠菌感染；2例出现口腔念珠菌感染，对症护理后，一周后治愈；治疗8〜12天后，糜烂面干燥，11〜18天后可见红色新生表皮，21〜24天后逐渐恢复为正常皮肤。
复查IgG和C3 均正常。
住院时间19〜28天，平均住院日23天，36例患者全部治愈出院。
大剂量免疫球蛋白联合糖皮质激素和免疫抑制剂辅以皮肤护理，有效控制皮肤感染；间擦部位暴露辅以白炽灯照射，加速皮损干燥；口腔护理、外阴护理防止念珠菌感染；饮食护理补充大量渗出丢失的蛋白质；及时监测体温、血压、血糖的变化为治疗提供依据；保护性隔离减少交叉感染的机会。
3结论大剂量免疫球蛋白联合冲击治疗重症天疱疮的护理关键是皮肤护理，防止皮肤感染，保持皮损局部干燥，给予恰当的外用药物，及时发现血压、血糖升高等糖皮质激素和免疫抑制剂的副作用，可以加速治愈，减少并发症。
4讨论苏海丹等[6]29例皮质类固醇加环磷酰胺冲击治疗寻常型天疱疮的观察及护理，住院时间29〜102d，平均住院时间65. 5d;褚利娟[7]68例寻常型天疱疮护理体会，采用免疫抑制剂和糖皮质激素，平均住院时间28天。
在治疗重症天疱疮的过程中，予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗的同时，若早期联合应用大剂量免疫球蛋白，与单纯应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗相比较，平均起效时间、皮损明显消退时间以及住院时间明显缩短[8]，显示免疫球蛋白能迅速抑制免疫性损伤，辅以有效的护理措施：皮肤护理、黏膜护理、饮食护理、心理护理、保护性隔离和出院指导，皮损渗出明显减少，皮损恢复加速，缩短病程和住院时间，减轻了糖皮质激素的用量及不良反应本研究中未见静滴大剂量免疫球蛋白后出现不良反应，这可能与联合应用糖皮质激素有关[8]。
虽然免疫球蛋白价格较贵，但是治疗重症自身免疫性疾病时效果较好，改善天疱疮患者的长期预后。
参考文献[1]眭洪峰，孙新芬，翁盂武.丙种球蛋白联合糖皮质激素治疗自身免疫大疱病26例疗效观察[J].中国皮肤性病学杂志，2005，19 (9) ： 539-540[2]靳培英.皮肤病药物治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2004:63 5-637[3]孙艳，毕轶霞，徐艳红.1例重症多形红斑的护理体会[J].中国麻风皮肤病杂志，2007，23(1)： 15[4]安家丰，张芄.张志礼皮肤病临床经验辑要[M].北京：人民卫生出版社，1994， 100[5]蒋为霞，唐跃琼，郭小兰.1例副肿瘤性天疱疮的护理[J].中国实用护理杂志，2004, 20(4): 48[6]苏海丹，侯霞，彭春玲.皮质类固醇加环磷酰胺冲击治疗寻常型天疱疮的观察及护理[J].广东医学院学报，2004，22 (4) ： 427[7]褚利娟.寻常型天疱疮68例护理体会[J].福建医药杂志，2008，30(4)：[8]罗卫，赵广.大剂量免疫球蛋白联合糖皮质激素和免疫抑制剂治疗重症大疱性皮肤病的临床研究[J].中国全科医学，2009，11 (21) ： 1778-1779。