徐州市房屋安全鉴定申请书
编号：号
申请单位（人）
全称单位性质
单位地址
单
位
印
鉴
法人代表签名
联
系
电
话
经办人签名
房屋地址地号
产权性质所有权单位（人）使用权单位（人）权证编号
申请鉴定事项
鉴定用途鉴定要求
提供的相关材料民事权利有效证件：
□房屋所有权证□租赁合同□其它相关技术资料：
□施工图□地质勘探资料□施工技术资料□其它
项目
基本
情况
房号结构类型层数设计单位施工单位面积建筑年代改造年代用途
年月日
申请须知
申请须知
1、提供具备相关民事权力的合法证件：（如：房屋所有权证、租赁契约<协议>、单位证明、身份证、委托书等）；
2、申请单位（人）填妥此表并加盖本单位公章，方可生效。

实施现场查勘鉴定时申请单位（人）需派专人协助工作；提供必要的交通工具；被鉴定建筑物（构筑物）的有关情况和图纸资料等；所需的必要其他工具、人工和联系四邻工作；按鉴定要求搭脚手架、清除尘垢，安排停产及其他安全措施等并在事先作好准备；
3、对于增层改造、扩建、装饰装修工程项目应提供其设计方案及有关文字说明；
4、领取申请书后，按物价收费规定一次性交纳房屋安全鉴定费用；
5、有关专业性技术测试及聘请技术专家，其费用另行计算；
6、结构复杂的建筑物等的鉴定，除申请书外，收费由双方协商并签订协议；
7、如申请单位（人）因故中途申请撤销鉴定时，须以书面通知我处方可予以撤销。

但已进行工作，仍须按章交纳费用；
8、鉴定工作完成后，我处及时通知申请单位（人）办理手续，凭交费单据领取鉴定文书和有关资料，一月内未办理手续者，我处按《徐州市城市房屋安全管理条例》之规定申请人民法院强制执行。

申
请单位（人）诚信承诺
本单位（人）已详知申请须知所有内容，提供的资料真实可靠，因提供的资料与房屋房屋实际状况不符，导致鉴定结论与实际不符，报告自行作废，本单位（人）愿意承担全部责任。

申请单位（人）签章：年月日。