急诊科急性腹痛病人诊疗策略与决策摘要】探讨急诊科急性腹痛病人诊疗策略与决策。

为了提高急性腹痛病人诊断率、减少误诊率，急诊科医师应熟练掌握临床各学科的基础医学知识及诊疗技术，建立合理的特殊的急诊医学临床思维策略和科学的处理程序，为急性腹痛病人的临床诊疗，提供科学的临床决策方法。

【关键词】急性腹痛；临床诊疗；策略与决策【中图分类号】R656.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）16-0028-04Strategies and decisions in the diagnosis and treatment of acute abdominal painin the emergency departmentLiao Zhonghua1, Fang Kai 1, Cao Yu 2No.2 Affiliated Hospital of Chengdu Medical College, Nuclear Industry 416 Hospital,Chengdu, Sichuan 610051,China;2.Emergency Department,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu, Sichuan 610041,China2.Sichuan Medical and Health Service Guidance Center,Chengdu, Sichuan 610041,China【Abstract】To explore the strategies and decisions in the diagnosis and treatment of acute abdominal pain in the emergency department. In order to improve the diagnosis rate of acute abdominal pain and reduce the misdiagnosisrate,Emergency physicians should be proficient in basic medical knowledge and diagnosis and treatment technology of various clinical disciplines. To establish reasonable and special clinical thinking strategies and scientific processing procedures for emergency medicine. For the clinical diagnosis and treatment of patients withacute abdominal pain,Provide a scientific approach to clinical decision making.【Key words】 Acute abdominal pain; Clinical diagnosis and treatment; Strategy and decision急性腹痛是各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，在临床上急性腹痛是常见的症状表现，是急腹症的常见首发症状，病因复杂，若延迟诊断，可能会导致严重不良后果[1]，轻者耽误病情，重者导致病人死亡。

故急诊科医师首先要全面掌握临床各学科的基础医学知识及诊疗技术，才能作出合理的诊疗决策，尽可能减少误诊率。

1.急性腹痛病人病史采集中的策略急诊科医师要在很短时间的就诊过程采集到准确病史，它不仅仅反映急诊科医师临床医学知识面的广度及深度，更能反映出急诊科医师的急诊急救专业技术水平，临床经验及工作责任心等。

1.1 病史询问中的技巧急性腹痛疾病的病史采集是急诊临床诊断中重要的依据之一，病史也是一份医疗档案，同时也具有一定的法律依据的文字记录资料。

对急性腹痛病人应围绕腹痛去询问病史，急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别，仔细询问，寻找诊断线索。

缓慢起病者要考虑功能性与器质性，良性与恶性疾病的区别。

腹痛的性质与病变性质密切相关，绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻所致；烧灼痛多与化学性刺激有关；持续钝痛可能为实质脏器牵扯或腹膜外刺激所致；隐痛或胀痛反映病变轻微，可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致；腹痛的部位多代表病变部位，对牵涉扯痛的理解更有助于判断疾病的部位和性质。

熟悉神经分布与腹部脏器关系对疾病的定位诊断有帮助；腹痛的时间与进食、活动、体位的关系，饥饿性疼痛，进食缓解对高酸分泌性胃病诊断有帮助。

女性病人注意月经、生育情况，有无阴道异常流血，而生育期女性月经情况十分重要，如在月经中期出现下腹痛常为卵巢滤泡破裂，月经延期或停经伴下腹痛和阴道异常流血常提示异位妊娠。

老年病人需了解有无心血管、呼吸及其他系统症状，以便在作出诊断时排除心脏、肺、胸膜等病变。

1.2 伴随症状的问诊腹痛的伴随症状对确立疾病的性质、严重程度均十分重要。

一般来讲，先发热后腹痛，多见于内科疾患；先腹痛后发热多为外科疾患。

腹腔内有炎症性病变时，均有不同程度的发热，严重感染者可伴寒战、高热。

腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克，应特别注意。

腹痛伴黄疸，可能与肝胆胰疾病有关。

急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疽。

腰部绞痛向下腹部放射伴血尿者应考虑尿路结石、肾绞痛；下腹痛伴尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状者应考虑尿路感染。

腹痛伴休克同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂；无贫血者见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性出血坏死性胰腺炎。

腹痛伴反酸、呕吐、腹泻，提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气提示消化性溃疡或胃炎；伴腹泻提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤等。

1.3 相关病史有无外伤、手术史，有无结核、肝炎、糖尿病、肿瘤病史，有无传染病接触史，有无药物、食物过敏史、止痛剂使用情况、饮酒史、毒品接着史等。

个人史：有无长期疫区居住史，有无烟酒嗜好，有无性病及冶遊史。

女性病人询问月经、婚姻、生育史，爱人健康状况。

腹痛与年龄、性别、职业的关系。

有无遗传家族病史等。

1.4 患病以来一般情况问诊，如精神、饮食、睡眠、大小便和体重变化等对于病情较紧急或者病人表现明显痛苦难忍，烦躁不安，应根据病人的主诉，立即给病人进行体格检查，边检查边询问病史。

对于病情十分危急，需要紧急抢救生命时，应立即采取相应的抢救措施，待病情相对稳定后，再向家属、或护送者、详细询问病史。

1.5另外，根据体格检查，或辅助检查得到的资料，再重复的追问病史以得反证资料，或补充病史资料。

在收集病史中，既要有针对性、也要有系统性，注意问诊方法，避免诱导性提问，最终达到既系统、真实，又突出重点的要求。

2.急性腹痛病人体格检查策略2.1 急诊科医师首先要判断该急性腹痛病人属于一般急诊，较重急诊，垂危急诊。

初次急诊者，重点放在与主诉相关的部位。

可疑阳性体征，应反复检查验证。

病理体征与主诉不服者，应动态检查。

若患者神志不清，或昏迷病人应按系统全面进行体格检查。

2.2 病人一般情况，胸、心、肺的检查，以腹部检查为重点，有无膨隆，有无胃肠型及蠕动波，有无瘢痕、血管曲张。

按顺序进行腹部触诊，有无压痛、反跳痛、肌紧张，有无包块、部位、大小、压痛、活动度、与邻近器官组织的关系。

腹部有无叩痛，肝浊音界大小、有无移动性浊音。

肠鸣有无异常等。

3.急性腹痛病人进行辅助检查的决策急诊科医师要充分认识到急诊病人辅助检查的重要性，特别是危重病人，即使根据病史及体格检查，也可能作出初步诊断，甚至明确诊断，但必要的辅助检查，仍然不能省略，为确定诊断提出更客观的证据，为以后的诊疗提供参考依据，也可作为法律证据。

3.1根据病史及体格检查，有重点的酌情个性化选择辅助检查，如，三大常规，生化、淀粉酶、血糖、心肌酶谱、肝肾功能，体液，胸腹部平片，立位腹部平片，彩色多普勒超声，心电图，内窥镜（包括腔内超声检查），诊断性穿刺。

如病情需要加查腹部CT、MRI、血管造影等。

避免检查很多项目，应有针对性地选择。

3.2辅助检查的评估问题，大多数急诊辅助检查结果是可信的，与临床表现一致，可作为诊断疾病的主要依据。

有部分急诊病人，起病急，就诊很及时，而申请的有关辅助检查结果为阴性，这也属正常情况。

有的医师对疾病的诊断判断错误，当然结果阴性。

另外，仪器设备的质量差及试剂的标准度差，以及操作人员技术水平，都可能影响检查结果，急诊医师应警惕，不要过分相信。

发现辅助检查结果，与临床表现完全不符合，应提出复查。

4.急性腹痛的诊断策略急诊科医师对于急性腹痛的急诊诊断，要有“准确、快速”的意识，首先要对急诊病人进行判断与评估。

对急诊急性腹痛患者，应从急性腹痛患者的持续发病时间可以确定为一般腹痛、疑难腹痛、重症腹痛、死亡[2]。

对急诊病人的判断与评估是急诊工作的重中之重。

美国“急诊医学临床模式”主要有三项内容：（1）评估患者的危重程度；（2）提供急诊医疗服务所必须要做的工作；（3）列举常见病状及疾病表现。

评估患者的危重程度是“模式”中三项主要内容之一，通过对疾病的评估可以将患者分为以下四条界限：即死与非即死，致命与非致命，器质性与非器质性，传染性与非传染性，以利于临床诊断的决策并快速作出处理。

在急诊科的患者流量很多,医生接待病人的时间有限,不能很详细询问。

为了全面了解患者,医生应该提高询问病情的技巧，注意抓住重点进行[3]，急性腹痛病因诊断的策略，首先是由腹腔内脏器官等疾病引起的急性腹痛，然后就是由内科疾病所引起的急性腹痛，再次就是由腹外脏器官所引起的，而其他病因则比较少。

文献报道[4]，在急诊过程中应用降阶梯思维方式，该种思维方式主要强调在对急诊患者实施病情鉴别以及诊断工作时，应先按照较严重疾病到一般疾病，迅速致命疾病到发展缓慢疾病的原则进行依次鉴别诊断。

5.急性腹痛病人就诊中止痛治疗的决策关于急性腹痛病人止痛治疗的问题，过去认为应用止痛药会掩盖病情。

近年文献报道[5]，急腹症可引起剧烈疼痛感及焦虑感，摧残着患者的身心健康，目前越来越多临床医生对经评估的非外伤性早期急腹症患者选择使用镇痛剂以缓解患者痛苦。

腹痛病人麻醉止痛剂的应用对于某些病人注射麻醉止痛剂用以帮助诊断是安全的、人道的，可提高诊断的准确率。

急腹症患者早期使用镇痛剂,诊断正确率为92.4 %，而未使用镇痛剂组的诊断正确率为88.6%,表明对急腹症患者早期使用镇痛剂不影响诊断的正确性。

值得注意的是用过止痛药的病人需要留在急诊科进一步动态观察。

在急诊临床工作中，经常遇到腹部剧烈疼痛、烦燥不安的病人，根本无法进行问诊、做体格检查及辅助检查，给予麻醉止痛剂后腹部肌张力降低，肌紧张减轻，压痛部位会更明确，有利早期明确诊断。