尘肺病诊断标准
GBZ70-2002
李 德 鸿
中国疾病预防控制中心 职业卫生与中毒控制所
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尘肺病诊断标准
♦尘肺病诊断标准的重要性 ♦ 尘 肺 病 诊 断 标 准 的 回顾
♦诊断标准释义 ♦ 综合诊断及诊断评析
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尘 肺 病 诊 断 标 准的重要性
♦ 我国最主要的职业病，患病人数最多，
危害最广
♦ 危害最严重，致劳动能力丧失，生活
排
除
排除－结合临床表现和实验室检出，排除 其它肺部类似疾病
♦
ห้องสมุดไป่ตู้
♦ ♦
排除即鉴别诊断，是任何疾病诊断的必由思路 尘肺病X射线胸片表现的非特异性 尘肺病相对的低发病率和个体差异
♦
临床资料的重要性： 健康监护和医学检查中临床检查和必要的实验 室检查的重要性 15
诊 断 原 则－
♦
对
照
对照－对照尘肺诊断标准片作出尘肺病的诊断 和X射线分期
♦ 分三期，即一期、二期、三期，分别用代号 I、II 、III ♦ 关于各期的“＋”：不是单独的尘肺分期，只是为了医学 监护、观察病情 关于无尘肺（0）： 作为健康监护和医学检查的结果，无尘肺放在了Ｘ射线 分期中，但0＋仍然是无尘肺，是否是可疑职业病？？
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♦
尘 肺 X 射 线 表 现 分 期（2）
根据可靠的职业史、现场劳 动卫生学调查资料，以技术 质量合格的X射线后前位胸 片表现作为主要依据，参考 动态观察资料及尘肺流行病 学调查情况，结合临床表现 和实验室检查，排除其他肺 部类似疾病后，对照尘肺诊 断标准片作出尘肺病的诊断 和X射线分期。
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诊
断
原
则－根
据
根据：可靠的生产性粉尘接触史和现场劳动卫生学
肺 区 密集度
总 体 密集度
c. 以 大 多 数 肺 区 内 密 集 度 c. 总 体 密 集 度 是 指 全 肺 为主要判定依据 内 密 集 度 最 高 的 肺 区 的 d. 以 分 布 范 围 不 少 于 两 个 密 集 度 肺 区 的 较 高 级别 密集 度 为 主 要 判 定 依据 24
关 于 胸 膜 斑
原
定义
标
准
现
标
准
指 厚 度 大 于 3mm 的 局 限 性胸膜增厚
指 肺 尖 部 和 肋 膈 角 区以 外 的 厚 度 大 于 5mm 的局 限 性 胸 膜 增 厚 ， 或局 限 性 钙 化 胸 膜 斑 块
意义
在以不规则形阴影为主要肺部 表现的石棉肺，当肺部改变为 0＋时，如有两侧胸壁局限性胸 膜斑，可定为I期。 肺部改变为Ⅱ＋者，胸膜斑范 围广泛，累及心缘，使其相当 部分显示蓬乱，可定为Ⅲ期
（4） 参 考 铍 病 和 工 业 性 氟 病 诊 断 标 准。
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诊 断 原 则
原 标 准 新 标 准
尘肺X线检查是确定尘肺和分期的 主要诊断方法。应根据详细可靠 的职业史、技术质量合格的后前 位胸片、参考必要的动态观察及 该单位尘肺流行病学调查情况， 方可做出X线诊断分期。 尘肺的临床诊断除X线诊断和分期 外，还要结合患者的病史、症状、 体征、临床化验以及必要的特殊 检查，进行鉴别诊断、早期发现 并发症、评定代偿功能等级。
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86年 标 准 回 顾（3）
• 问题
5、标 准 片 认 识 的 局 限 性：表 达 的 重 点、
内 容、编 制 原 则
6、小 阴 影 密 集 度 跨 度 过 大，表 达 困 难
7、密 集 度 表 达 不 准 确，没 有 唯 一 性
8、标 准 片 过 多，应 用 不 方 便
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标准修订的指导思想和原则
4、研 制 了 尘 肺 诊 断 标 准 片
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86 年 标 准 回 顾（2）
• 问题
1、某 些 分 期 基 线 较 高；二 期 较 63年 标 准 提 高较 大 2、影 像 学 术 语 不 规 范， 如 斑 片 条、发 白 区
3、随 着 X 射 线 影 像 学 技 术 的 发 展， 应 用 新 的技术对过去 X射线平片的一些 影像有 了新的认识 4、 86 年 研 制 的 诊 断 标 准 片 因 未 采 用 高 千 伏技术已落后于国际水平
评价发生尘肺病的可能性
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诊 断 原 则－主要依据
主要依据－以技术质量合格的X射线后前位胸片表现
♦
技术质量合格：标准附录C
(规范性附录)《胸片质量与质量
评定》胸片质量分四级：初诊胸片质量必须达到二级或一级，三 级胸片在初诊病例中则是不合格的。复诊病例胸片质量必须达到 三级或以上。四级胸片不能用作尘肺病的诊断依据，无论初诊或 复诊 ♦ ♦ 必须按附录E对摄片条件的要求进行摄片； 必须是高千伏的胸片；
♦
必须是后前位胸片，其它任何形式的胸部摄影都不能作为
尘肺病诊断的依据。
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诊 断 原 则－
参
考
参考－动态观察资料及尘肺流行病学调查情况
♦
连续性的健康监护资料和胸片资料，可以提供病变发生和发展的过程，
对于病变性质的认识和确定有很大的帮助，附录F中规定“只有一张胸片
不宜作出确诊”。
♦ 流行病学调查资料可提供该行业或该工作环境尘肺病发生的情况，可 作为估计疾病发生概率的参考。
尘 肺 病 的 分 期 （ 3）
分 期 原 标 准 I＋ 小阴影明显增多，但密 集度与分布范围中有一 项尚不够定为“II”期 者 现 标 准 有总体密集度 1 级的 小阴影，分布范围超 过 4 个肺区或有总体 密集度 2 级的小阴 影，分布范围达到 4 个肺区 有总体密集度 2 级的 小阴影，分布范围超 过四个肺区；或有密 集度 3 级的小阴影， 分布范围达到四个肺 区
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组 合 片 式 样
现 标 准 编 制 了 8 张 组 合 片， 其 中 6 张 四 分 之 一 组 合 片 是 分 别 表 达 p、 q、r、s、t、u 六 种 不 同 形 态 小 阴 影 的 标 准 密 集 度。
调查资料（病因学诊断）
♦ ♦ ♦
根据是推理或论断的前提，没有根据的诊断当然是错误的
接触史：接尘的时间长短、工厂或工种变化情况 现场劳动卫生学调查资料：接触粉尘的性质、浓度、分散 度；场所的通风防尘及个体防护情况；劳动组织安排等 接触粉尘的化学性质：是否具有致病性（致肺纤维化）
♦ ♦
个体累计暴露剂量（接触粉尘时间Ｘ粉尘浓度）：
识，以病理改变描述X 线形态学：结节 只有分布范围，没有小阴影密集度的概念 没有形成统一各种不同尘肺病的标准，只 是矽肺，不包括石棉肺和煤工尘肺等
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86 年 标 准 回 顾 （1）
• 贡 献
1、统 一 了 我 国 尘 肺 诊 断 标 准 2、采 用 了 ILO 标 准 的 一 些专 业 术语 如：小 阴 影、圆 形 阴 影、不 规 则 阴 影、大 阴 影 等 3、引 进 了 密 集 度 的 概 念
分 期
标题
原
标
准
现
标
准
2 诊断及分级标准
4 X射线胸片表 现分期 有总体密集度 有总体密集度1 级的小阴影，分 布范围至少达到 两个肺区
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密集度 有密集度 有密集度1级的类圆形 小阴影，分布范围两 个肺区内各有一处， 至少在每处直径不小 I期 于2cm;或有密集度1 级的不规则小阴影， 其分布范围不少于两 个肺区
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小阴影密集度（2）
密集度分级
0级 一级 二级 三级
0/- 0/0 0/1 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+
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小阴影密集度及分布范围判定
原 依 据 标 准 现 标 准
圆形－清晰可见、一般可辨认、 部分或全部消失(纹理） 不规则－一般可辨认、通常部分 消失、通常全部消失（纹理） a. 小 阴 影 占 该 肺 区 面 积 的 2/3 b. 分 布 范 围 即 出 现 有 小 阴 影的肺区数 小 阴 影 密 集 度的 判定应 以 标 准 片 为准，文字 部 分 只 起 说 明作用密 集 度只 是 小 阴 影的多 少，不 含 肺纹理 的概念 a. 小 阴 影 占 该 肺 区 面 积 的 2/3 b. 小 阴 影 分 布 范 围 指 出 现 有 1 级 密 集 度（含1级）以 上 的 小 阴影的肺 区数
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尘 肺 病 的 分 期 （ 5）
Ⅲ 期 有 大 阴 影 出同前 现 ， 其长径不小 于 2cm, 宽 径 不 小 于 1cm. 单 个 大 阴 影 的同前 面 积 或多 个 大 阴影的面积的 总和超过右肺 区面积者 。
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＋ Ⅲ
小 阴 影 密 集 度（1）
• 定 义： 指一定范围内小阴影的数量。小阴影密集度 的判定应以标准片为准，文字部分只起说明 作用 • 分 级: 原标准：将小阴影密集度分为3级，，并把类圆 形小阴影和不规则小阴影分别描述。 现标准：密集度分级和ILO 接轨，采用四大级和 十二小级，把圆 形小阴影和不规则小阴影统 一按小阴影描述
♦ ♦
♦
♦ ♦
标准文字和标准片是该标准的两个组成部分 文字是原则，标准片是工具 对照标准片应该是读片的程序 读片是经验的积累 读片差异性的存在是客观事实，无论小阴影 形态、密集度、分期的判定
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尘 肺 X 射 线 表 现 分 期 （ 1）
♦
尘肺病Ｘ射线表现分期依据：只考虑Ｘ射线胸片表现 小阴影密集度、分布范围； 大阴影的有无及其大小（大阴影》2ｘ1cm）
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标准片的表达内容和组成
•
•
ILO标准片：只表达密集度分类
我国尘肺分期的指标：
小阴影密集度
小阴影的分布范围（肺区数）
大阴影的有无及大小
•
能否表达诊断起点：
按标准条文所描述的各期的起点？
表达密集度和肺区数的组合？
•