（二）间接原因
该金属制品有限公司无视国家法律，违法违规组织项目建设和生产。 1.厂房设计与生产工艺布局违法违规。事故车间厂房原设计建设为戊类，而实际使 用应为乙类，导致一层原设计泄爆面积不足，疏散楼梯未采用封闭楼梯间，贯通上下两 层。生产线布臵过密，作业工位排列拥挤，在每层1072.5平方米车间内设臵了16条生产 线，在13米长的生产线上布臵有12个工位，人员密集，造成疏散通道不畅通，加重了人 员伤害。
（三）事故性质
此起事故是一起生产安全责任事故。
三、事故教训及防范措施
1．加强对现场大型施工脚手架的隐患排查治理力度，保障现场脚手架的稳固性和 可靠性。严格督促按照作业指导书及规范、标准要求搭设、拆除脚手架。严格执行脚手 架验收挂牌制度。 2．切实加强分包安全管理，对分包单位选择、合同签订、人员进场安全教育培训、 机具进场检查检验、安全交底、施工过程安全监控等各个环节严格把关，做到合法合规，
（二）间接原因
1．项目部施工员及安全员未对危险性较大的作业项目实行旁站监控；起吊前未按 要求对作业区域清场。 2.项目部施工技术方案交底不规范。项目部虽然制订了专项技术方案，并进行了交 底，但不能提供该项技术方案的交底记录。 3.协作队伍进场时，项目部对作业人员进行了入场安全教育，但效果不明显，未能 有效提高作业人员安全意识。
某金属制品有限公司“8.2”特别重大爆炸事故
一、事故经过
2014年8月2日7：00时，位于江苏省苏州市昆山开发区的某金属制品有限公司抛光 二车间员工上班。7：10时，除尘风机开启，员工开始作业。7：34时，1号除尘器发生
爆炸。爆炸冲击波沿除尘管道向车间传播,扬起的除尘系统内和车间集聚的铝粉尘发生
然整体呈S扭曲性向冷却塔中心线方向坍塌（即背向附墙壁方向），造成7人死亡、1人
轻伤。
图示：排架倒塌前
图示：排架倒塌后
二、事故原因及性质 （一）直接原因
劳务分包单位项目经理张某、带班班长袁某违章指挥施工人员违章作业，从地面开
始自下而上采用重锤敲除粘附在架管及扣件上的混凝土浆体，导致部分连接扣件松动，
2016年阳江项目HSE经验反馈及震撼教育培训
适用于2016年复工培训
安全部
目录
1、坍塌事故案例：某火电建设公司威信煤电一体化火电项目“6.8”脚手架坍塌事故
2、高处坠落事故案例：某工程有限公司俄罗斯火电项目“11.22”高处坠落事故 3、起重伤害事故案例：工程有限公司汉孝高铁项目“3.31”起重伤害事故 4、窒息/中毒事故案例：某工程局乌鲁木齐新客站项目“11.27”一氧化碳中毒窒息事故 5、火灾爆炸事故案例：某金属制品有限公司“8.2”特别重大爆炸事故
员于20:40分因抢救无效，医生宣布死亡；另一重伤员22:30分完成 手术并送至重症监护室，于7月1日伤愈出院；一名轻伤员诊断为胳膊肌肉拉伤，当时出 院。
事故现场
二、事故原因及性质 （一）直接原因
作业人员未按照《某特大桥73#-76#墩跨井南二路连续梁支架拆除专项方案》已经 监理审批）的要求，用手动葫芦将贝雷梁移至起吊位臵，而是直接采用吊车斜拉方式挪 移贝雷梁，导致贝雷梁倾倒。
图示：主厂房钢结构
图示：Г排18至17轴
二、事故原因及性质
（一）直接原因
施工人员调整18轴柱和17轴柱之间间隙时，未松开17轴柱梁节点处的定位螺栓，未 对钢梁采取可靠的固定措施，致使钢梁因定位螺栓剪断而坠落，未按施工作业指导书要 求的施工方法进行施工。
（二）间接原因
1．施工人员安全意识淡薄，将安全带挂在未固定牢固的钢梁上，致使施工人员因 钢梁坠落而发生高空坠落，未按施工作业指导书要求正确使用劳动防护用品。 2．现场管理人员对分包项目监管力度不够，未能及时发现并制止施工人员违章作
业。
3．该工程有限公司对投资控股的子公司安全生产管理体系建设、教育培训、制度 执行等监督管理不到位。
（三）事故性质
此起事故是一起生产安全责Βιβλιοθήκη 事故。三、事故教训及防范措施
1.切实加强机械设备管理，组织对机械设备运行进行全过程监控，对地基、支撑系 统、钢丝绳、滑轮、吊夹具、安全装臵、作业人员持证、指挥行为、操作行为等情况进 行现场核查。 2．强化对投资控股公司的监督管理，督促设臵安全生产机构、配备足够数量的安 全生产专职管理人员，建立安全生产管理制度，并加强监督检查和考核约束。 3．以新入场人员、特种作业人员、机械设备操作人员、民技工培训为重点，扎实 抓好安全生产教育培训。 4.危险作业开工前，由技术负责人向管理及作业人员进行安全技术交底，认真交代 作业程序、作业过程中可能出现的安全问题、其它注意事项等；危险作业在实施过程中， 安全管理人员进行现场监控，督促严格按作业指导书和操作规程作业。
带回宿舍内，由于煤炭未充分燃烧产生一氧化碳，在不通风的宿舍内积聚，宿舍内人员
吸入过量一氧化碳，导致中毒死亡。
（二）间接原因
1.培训教育存在漏洞。虽然项目部对工人进行了三级入场安全教育及冬季施工安全
教育，但仍有个别工人对煤气中毒有关知识及预防措施认识不到位。
2.民工宿舍管理存在漏洞。2013年11月26日，工人完成施工任务后，将简易炭炉拿 回宿舍过程中，值班人员未能及时发现。
拆除的正常程序是自上而下进行，若没有电梯，人员不能上去作业，拆下来的架管及扣
件也无法运下来，故劳务分包单位管理人员未安排拆除脚手架工作，仅安排电工姜某对 施工电梯电源线路进行维修。但带班人员袁某考虑到架管在施工期间粘附了不少混凝土 ，在拆除架管过程中也需要敲除，于是在取得项目经理张某同意后，改变作业指导书的 要求，带领7名施工人员从0m往上采用重锤敲除粘附在架管及扣件上的混凝土浆体。 10：50时左右，施工人员在离地面十八层，高约20m的脚手架上用重锤敲除粘附在 架管及扣件上的混凝土浆体时，整个施工电梯附着脚手架（还未拆除的，高约100m）突
作，确保人员、时间、内容、效果“四落实。 5.加强对新入场人员、特种作业人员、机械设备操作人员、民技工等教育培训，努 力提高员工的安全意识，增强自我防护能力。
某工程局乌鲁木齐新客站项目“11.27” 一氧化碳中毒窒息事故
一、事故经过
2013年11月27日10：00时，某工程局乌鲁木齐新客站项目工地浇注混凝土，项目工 程部副部长张某通知泵车司机到场施工，电话无人接听。张某就去其宿舍喊人，敲门后
某工程有限公司俄罗斯火电项目 “11.22”高处坠落事故
一、事故经过
2014年11月22日凌晨，分包单位某建筑工程劳务有限公司张某施工小组根据施工计
划，在主厂房钢结构区域进行吊装作业，作业项目为炉后Г排35.17米标高处18至17轴
之间Б2-2顶梁的安装工作。 施工组长张某、吊装工李某两人分别从锅炉梯子和柱子爬梯爬到安装部位，吊装工 李某在18轴柱侧等待对钩，安全带系挂在18至19轴上部钢梁上，施工组长张某骑跨在17 轴与В3排17轴前后相连的П2-29水平梁上进行安装，安全带系挂在С4-1В3排18轴与 17轴之间的水平斜梁上（根据施工作业指导书的要求，张某应将安全带的安全扣固定在 安全绳上，或固定在符合设计要求的钢构上，而不能固定在螺栓紧固的钢梁）。施工组 长张某发现18轴柱和17轴柱之间间隙过小，无法从两柱翼缘板里侧镶嵌处进入，便告知 地面的安装工王某用5吨手拉葫芦进行拉拽，迫使17轴柱向16轴处倾斜。11月22日2：04 左右，П2-29梁和ГС4-1水平斜梁突然发生坠落，随后施工组长张某坠落至零米。现 场立即组织将张某送往医院抢救，后经抢救无效死亡。
确保监控到位。
3．严格执行安全交底制度，每个作业项目开工前，必须组织所有参加施工的人员 进行详细的安全技术交底，每天上班作业前，施工班组必须组织班组人员进行详细具体 的班前安全交底。
4．切实加强重大、危险性较大的施工作业活动的全过程监控，如重大吊装作业、
大型脚手架搭拆等危险性较大的作业活动，现场生产组织指挥人员、工程技术人员及安 监人员必须严格坚守现场，须安排专责人员进行旁站监督，全过程进行安全监护。
（三）事故性质
此起事故是一起非职业性一氧化碳中毒死亡事故。
三、事故教训及防范措施
1.要加强对各级企业、各级机构的安全监管，认真落实企业的安全生产主体责任，
确保安全生产责任制无“盲区”。
2.要针对施工现场、宿舍、办公区域等重点场所进行安全检查，全面排查各类安全 隐患。 3.要制定宿舍管理规定及处罚措施，加大管理和检查力度，发现问题及时整改。
无人回应，张某就找人撬开了窗户和门，发现8人已失去知觉且宿舍内有很大的煤气味
道，室内有两个燃烧过煤炭的油漆桶，于是拨打120并通知项目经理王某。120急救中心 于11：00时左右到现场，检查后确认8人已经死亡。
二、事故原因及性质
（一）直接原因
8名工人在凌晨完成土方回填配合工作后，违规将施工现场烤火取暖用的废油漆桶
5.加强境外项目的安全生产管理，要建立本单位的境外工程安全管理体系，制定境
外项目安全检查计划和方案，并严格实施；研究编制境外工程各类突发事件应急预案， 妥善处臵境外工程突发事件。
某工程有限公司汉孝高铁项目
“3.31”起重伤害事故
一、事故经过
2014年3月31日17：30时左右，某工程有限公司汉孝城际铁路二标项目部承建的某
特大桥73#-76#墩跨井南二路连续梁施工中，在进行75#-76#跨墩梁法支架贝雷梁拆除作
业时，轮式汽车起重机在线路左幅起吊单组贝雷梁时，不慎将本跨剩下相邻的最后3片 贝雷梁撞倒，倾倒的贝雷梁将正在支架上横分配梁上从事作业的3名作业人员压倒，造 成3人受伤。
项目部立即启动应急预案，于18：00左右将3名伤员送至医院急救，其中一名重伤
脚手架局部变形、架体失稳，发生坍塌。
（二）间接原因
1.劳务分包单位安全生产管理机构不健全，管理人员和作业人员安全生产意识淡薄， 安全法律法规和操作技能存在不足，现场管理混乱。 2.专业分包单位对劳务分包单位安全生产管理职责落实不到位，现场安全监管、监 督检查不到位，未及时制止、纠正劳务分包单位擅改施工方案、违章作业等违法违规行 为。 3.项目部对分包单位安排未经安全教育考试合格、未接受安全技术措施交底、无登 高架设作业资格证的人员上岗作业的违规行为监管、监控不到位。