【PTCD 内支架】介入诊疗手术知情同意书【PTCD+内支架】介入诊疗手术知情同意书
乐平第二医院
介入诊疗手术知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
术前(拟)诊断:
可替代治疗方案:
建议(拟)实施:
手术目的:1.进一步明确诊断2.缓解症状3.控制病灶4.其他
预期效果:1.疾病诊断进一步明确2.疾病进展获得控制/部分控制/未控制
3.症状完全缓解部分缓解为缓解
4.症状加重，死亡
5.其他
介入手术中或术后可能出现的并发症、手术风险及对策向患者或患者亲属说明: 造影剂或其他药物所致的过敏反应，包括迟发型过敏反应，严重者可导致休克或
死亡。

2.穿刺部位出血，血肿形成、疼痛、渗出，继发感染，可能需要外科手术处
理。

3.造影剂对肾功能影响、外渗致局部组织肿胀、溃疡坏死。

4.导管、导丝扭结或折断。

5.胆道出血，严重出血可占1-2%。

6.胆汁瘘，包括腹腔造成胆汁性腹膜炎，及穿刺点漏出体外。

7.胸腔并发症:气胸、血胸、胆汁胸腔瘘。

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8.胆汁分泌过量，每天超过1500ml，造成水、电解质紊乱。

9.胆管球囊扩张，球囊内造影剂不能顺利回抽，阻塞胆管引起严重并发症或球囊压力过大胆管损伤、撕裂。

10.支架膨胀不良、移位、断裂，术后再狭窄。

引流管阴塞、移位、脱落、感染。

11.逆行胆道感染。

胆管的损伤。

12.急性胰腺炎。

13.穿刺道肿瘤播散。

14.各种原因导致手术失败。

但相关费用需缴纳。

15.术中因机器故障、患者无法耐受手术或其他原因(如穿刺、插管困难、导丝无法通过等)终止治疗。

16.难以预料的其他情况。

如心脑血管意外、脏器功能衰竭导致死亡等。

以上各项均为国内外文献报道的介入诊疗手术并发症及手术风险，我们对其均安排了防范措施，但术中、术后仍有发生的可能，特此说明。

医师陈述:
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

手术者/第一助手签名:
患者知情选择:
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医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况
有所不同。

医师告诉我有关手术的具体内容，可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我
同意将要进行的手术方式并同意在手术中医师可以根据病情对预定的手术方式作出调整。

我理解我的手术需要多位医师共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我已咨询过相关医学专家和相关人员，同意并要求在本院实施介入手术。

如出现上述并发症及手术风险，我表示理解和认可。

患者签名:
如患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名:
与患者关系:
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