时间：年月日
医务科意见：
负责人签名：
时间：年月日
医疗授权委员会意见：
负责人签名：
时间：年月日
院领导审核意见：
负责人签名：
时间：年月日
申报授权手术名称：按ICD-9标准填写，如标准中没有的手术，则需注明手术名称出处）
手术名称
手术名称
注：1、该表由手术医师个人填写2、请单页双面打印3、该表用于首次申请手术授权填写
滨州医学院附属医院无棣医院手术授权申请表
申请人姓名
申请人所在科室
申请时间
申请手术级别
专业技术
从事相应岗位技术工作时间
专业职称
受聘职称时间
申请之日起三年内有
无医疗事故
申请之日起一年内有无重大
医疗差错专业技术水平：来自自评）申请人签名：时间：年 月日
科室考评意见：（包括：申请人所填项目是否属实、是否同意所申报手术级别、有无不同意单项手术名称） 负责人签名：