一、误诊(Misdiagnosis)
概念
误诊是指医生对患者疾病的错误诊
断、拖延或遗漏,是疾病诊断过程中的一
种特殊现象
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造成临床误诊的思维方式
1
经验性思维的双重性
主要 表现
2
பைடு நூலகம்理论型思维方式
3
偏执的依赖型思维方式
1.经验性思维的双重性
经验性思维即思维惯性,是指医生通过学习医学 理论和经过长期的临床实践，积累了对某一疾病 丰富的理性认识和感性认识，头脑中早已形成了 对所熟悉疾病的诊断思路或疾病模型。
本例的误诊是思维惯性造成的，这种惯 性一旦形成，不但主观上重复过去的印 象，而且在已经发现某些有诊断意义的 体征时也可以视而不见。本例实际上是 在精神因素的基础上，植物神经功能紊 乱诱发了阑尾炎，疾病的本质发生了变 化。
例4，男，58岁，弯腰劳动时突感上腹刀害j样 剧痛并向背部放射，疼痛进行性加重，呕吐频 繁，呕吐物为胃内容物，4 h后来院就诊。查体： T37．2℃ ，Pl00 次／min，BP14／8Id a。上 腹及脐周均有压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣 音稍亢进。腹部透揽：腹部有致密阴影。血清 淀粉酶15 6 mmoL ，拟诊为急性胰腺炎。保守 治疔2h后血压下降致10／8 kPa，全腹压痛， 肌紧张，反跳痛(+)。腹腔穿刺有血性混浊液体。 抗休克同时行剖腹探查。术中见全小肠扭转 726~，肠管膨胀，呈紫黑色。肠腔减压吸出黑 色恶臭液体约800 mL后予以复位，复位后肠管 恢复生机，色泽红澜，刺激肠管有蠕动 术后抗 休克抗感染治疗，病人痊愈出院。
二、培养正确的思维方式
1.经验性思维的自我改造 2.假说性诊断 3.动态的思维方式 4.应用系统的方法进行临床思维
小结
• 综上所述，医生对临床资料之所以收集不 全或分析不够，是因为有错误的思维方式 在起作用，存在于头脑中固有的思维惯性、 理论性思维以及惰性思维等不正确的思维 方式，使临床思维束缚在特定的、固定的、 狭小的柜架内。在疾病的诊断过程中，我 们必须以医学理论为基础,用哲学、辩证法 的观点客观地、实事求是地采集病史,用比 较、分类、归纳、演绎、分析、综合等逻 辑思维方式进行临床诊断。
关键.
全面细致地临 床体检，掌握 患者的全身情 况和各种体征 ，是做好临床
诊治的基础
重视常规的实 验室检查外， 还需要必要的
特殊检查.
四、诊断技巧
1.病变部位定位诊断法 2.病因机理诊断法 3.模板诊断法 4.概率诊断法
5.综合诊断法
总结
综上所述，本文归纳的五种诊断思维方法，对开始 从事临床工作的人，显然是十分必要的，而对于经常 无意识地运用这几种方法的医生来说。把它们从理论 上归纳出来。指出其方法的适应性和局限性，发挥其 长处，避免其短处，也是十分有意义的。
• 除此之外，医生的工作责任心不强， 缺乏细致认真的科学作风也是导致 误诊不可忽视的主要原因之一，因 此，培养医务人员全心全意为病人 服务的医德，是获得临床准确诊断 的思想基础；培养医生正确的思维 方式是减少临床误诊的根本途径。
三、诊断思维三部曲
A
B
C
倾听患者及其 有关人员诉述 ，进行辩证地 分析和思考， 是正确诊断的
外科急腹症的病因及病理变化涉及到腹腔脏器 的炎症、梗阻、出血穿孔、循环障碍、损伤等 不同的病理变化，病理损害的程度、治疗方法 及预后截然不同，但表现出来的疾病现象却是 基本相同的，主要表现为起病急、腹痛及胃肠 道症状。本例小肠扭转和急性胰腺炎早期鉴别 十分困难，医生在诊断过程中忽略了重要病史： 患者无暴饮暴食史，酗酒史及胆道疾病史，为 劳动时发病。并且血清淀粉薛<170 mmoL ， 本例应高度怀疑小肠扭转
当然，我们在临床诊断过程中仍应在辩证思维的指 导下，遵循临床诊断的基本原则。例如，先常见，后 罕见；先器质性疾病，后功能性疾病；先辅助检查易 证实的疾病，后难以证实的疾病；先能治愈的疾病， 后不治之症；一元论等。以减少因诊断思维不当造成 的误诊。
2.理论型思维方式
这是经验与理论思维分离的一种表 现形式，是指临床经验缺乏，死记 硬背疾病的临床表现用于临床医疗 实践的思维方式。
3.偏执的依赖型思维方式
是指医生过分相信和依赖仪器检查的 结果，缺乏运用自己头脑进行思维的简单 思维方式。
例２,女,因右下腹疼痛2ｄ入院妇产科。 Ｂ超发现盆腔有一实质性肿块，医生未 问病史未作触诊，诊断为“盆腔实质性 肿块”、“结肠占位性病变”、“右附 件实质性肿物”。后因病人疼痛加剧， 急诊手术发现为亚急性阑尾炎灶性化脓。 本例是医生以辅助检查代替临床思维而 造成的误诊。
临床疾病诊断思维
The diagnositic thinking of clinical disease
内蒙古民族大学附属医院 胸外科 张彬 MD
疾病的诊断是个复杂的过程，由多方面的 因素所决定。首先要收集各方面的材料， 包括病史、发病过程、临床表现、各种阳 性体征、必要的实验室检查结果等。因为 存在着“同病异症”“异病同症”的情况， 临床表现具有多样性和矛盾性，必需去粗 取精，去伪存真，才能作出正确的论断， 否则易误诊。
病例说明
吉林大学第一医院
吉林大学第一医院
吉林大学第一医院
吉林大学第一医院
吉林大学第一医院
吉林大学第一医院
例3，女，与他人发生纠纷,被拳击伤腹部 2ｈ住院。住院后多次体格检查均未发现 器质性病变，因患者有明显的精神症状, 故诊断为癔症。经过一段时间的观察治疗 后趋于好转，但患者将要出院时突然腹痛、 恶心。医生根据上述病史，将腹痛当成 “精神病”的一种表现，并认为可能与害 怕出院有关。患者腹痛逐渐加重，经上级 医生会诊，诊断为急性阑尾炎，手术时发 现阑尾已化脓穿孔。