三、高血压及糖尿病服务规范的主要内容
服务对象
服务内容
服务流程
服务要求 考核指标
高血压及糖尿病服务规范 的主要内容
(一）服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者(非胰岛素 依赖糖尿病)
高血压及糖尿病服务规范 的主要内容 （二）、服务内容涵盖的工作
1、疾病筛查（高血压、糖尿病）
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有 针对性的健康教育，建议每年至少测量1次空 腹血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
糖尿病的高危人群






年龄≥45岁，BMI≥24，以往有IGT或IFG者。 有糖尿病家族史者。 有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L）和 （或）高甘油三酯血症（≥250mg/dl，即2.75mmol/L）者。 有高血压（成人血压≥140/90mmHg）和（或）心脑血管 病变者。 年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨 大儿（出生体重≥4kg）者；有不能解释的滞产者；有多囊 卵巢综合征的妇女。 常年不参加体力活动者。 使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的 症状。
3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖 尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 5.了解患者服药情况。
２．高血压患者随访流程图
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠 期或哺乳期妇女 有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况
高血压家族史（一、二级亲属） 长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕 男性≥55岁，更年期后的女性 长期膳食高盐
高血压随访评估的要求
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服 务中心（站）每年要提供至少4次面对面 的随访。对原发性高血压患者，每年要 提供至少4次面对面的随访。
高血压随访评估的要求
1.测量血压并评估是否存在危急情况。
慢病管理
一、实施《国家基本公共卫生服务》 项目的意义
国家基本公共卫生服务项目自2009年启 动以来，在城乡基层医疗卫生机构得到了普 遍开展，取得了一定的成效。实施国家基本 公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务 逐步均等化的重要内容，也是我国公共卫生 制度建设的重要组成部分。
基层医疗卫生服务机构和医院合理分工， 最大限度地发挥基层医生和专科医生 各自的优势和协同作用
4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者 一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评 估进展。 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
高血压患者的生活方式干预 开展非药物治疗的意义 ①减少钠盐摄入 ②合理饮食 ③规律运动 ④控制体重 ⑤戒烟、限制饮酒 ⑥心理平衡
糖尿病的筛查
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费 空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
一、城乡居民健康档案管理服务规范 二、健康教育服务规范 三、预防接种服务规范
四、0－6岁儿童健康管理服务规范 五、孕产妇健康管理服务规范 六、老年人健康管理服务规范 七、高血压患者健康管理服务规范 八、2型糖尿病患者健康管理服务规范 九、重性精神疾病患者健康管理服务规范 十、传染病及突发公共卫生事件报告和处 理服务规范 十一、卫生监督协管服务规范
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
高血压患者的分类干预
1、对血压控制满意（收缩压＜140且舒张压＜ 90mmHg） 无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患 者，预约进行下一次随访时间。 2、对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和 （或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合 其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不 同类的降压药物，2周内随访。 3、对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控 制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其 转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
3、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受 医务人员的生活方式指导。 考核标准要求35岁以上首诊血压监测率≥95% 。
高血压的高危人群
建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员生活方式的指导,改变不良
的生活方式。 收缩压：130~139mmHg， 舒张压: 85~89mmHg
超重/肥胖； BMI≥24kg/㎡，和/或腹型肥胖，腰围（ 男≥90cm，女≥85cm）
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血压控制不满意即 收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下同或有 药物不良反应
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者 · 出现哪些异常时 应立即就诊 · 进行针对性生活 方式指导 · 每年应进行1次较 全面健康检查
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有
4、健康体检
高血压患者筛查
35岁以上首诊血压监测有重要意义 1、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一 次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）就诊时为其测量血压。
2、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张 压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的 因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可 初步诊断为高血压。
血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重
按期随访
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
· 评估上次随访到此次随 访期间症状 · 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各 项辅助检查结果 · 测量体重、心率，计算 BMI · 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等 · 评估患者服药情况
二、《国家基本公共卫生服务规范 （2011年版）》
为进一步规范国家基本公共卫生服务项目 管理，卫生部在《国家基本公共卫生服务规 范（2009年版）》基础上，组织专家对服务 规范内容进行了修订和完善，形成了《国家 基本公共卫生服务规范（2011年版）》（以 下简称《规范》）。
国家基本公共卫生服务规范 （2011年版）