5.18食堂是否有卫生许可证是□否□
5.19食堂工作人员是否有健康证
是□否□
5.20饭菜是否按规定留样是□否□
5.21饮水系统是否经过卫生监测
是□否□
5.22饮水系统是否有卫生许可证
是□否□
5.23现场施工是否设立安全警示标志
是□否□
5.24施工现场是否建立安全防护设施
是□否□
5.25污水监测化验结果是□否□
6.6相似药品管理制度有□无□；途径有□无□；执行是□否□
6.7三级生物实验室配置监控设施
是□否□
6.8三级生物实施室配置门禁系统
是□否□
6.9三级实验室制定消防
应急处置预案是□否□
6.10剧毒危险化学品保存场所独立
是□否□
6.11剧毒危险化学品使用许可证
是□否□
6.12剧毒危险化学品存放环境
配置监控措施是□否□
2.15后勤保障资料健全□否□
（备注：）
3.治安保卫工作基本情况
3.1单位行政值班管理情况
3.2中控室管理情况
3.3门卫、安全巡逻管理情况
3.4应急队伍建立和演练情况
3.5防恐防爆、处突措施落实情况
3.6毒麻药品、放射源管理和防护情况
3.7保安队伍管理情况
3.8护工（包括临时人员）管理情况
（备注：）
6.29一键式报警装置有□无□
6.30救护车管理制度有□无□
（备注：）
6.20是否配备医疗纠纷调处
专职工作人员是□否□
6.21是否建立医疗纠纷处理
工作制度是□否□
6.22是否制定医疗纠纷处理
应急预案是□否□
6.23年发生医疗纠纷数
6.24年处理完毕医疗纠纷数
6.25责任险开展情况：有□无□
6.26医疗意外险开展情况：有□无□
6.27医患关系宣传教育情况：好□一般□
6.28其他相关情况：好□一般□
试运行记录是□否□
5.12电梯设施配置及运行情况经有资质的
专业单位按期检测是□否□
5.13电梯操作人员是否持证上岗
是□否□
5.14锅炉运行情况经有资质的
专业单位按期检测是□否□
5.15锅炉操作人员是否持证上岗
是□否□
5.16制氧设备及其运行情况
完好□一般□较差□
5.17制氧设备操作人员是否持证上岗
是□否□
是□否□
（备注：）
6.医疗安全工作基本情况
6.1危急值报告制度有□无□；途径有□无□；执行是□否□
6.2防止患者医疗伤害设施有□无□；标识有□无□
6.3医务人员急救培训知识有□无□；培训效果好□坏□
6.4医疗不良事件上报制度有□无□；途径有□无□；执行是□否□
6.5毒麻药品管理制度有□无□；途径有□无□；执行是□否□
4.消防安全管理基本情况
4.1消防设施配置及运行情况：经有资质的
专业单位按期检测是□否□
4.2火灾报警、正压送风、排烟设施
有□无□
4.3灭火器材经有资质的专业单位按期检测
是□否□
4.4防火卷帘功能正常□不正常□
4.5消防水泵压力符合标准是□否□
4.6消防广播功能正常□不正常□
4.7气体灭火设施功能正常是□否□
1.13治安保卫编制内人，编外人员人
1.14消防安全编制内人，编制外人
1.15后期保障编制内人，编外人员人
1.16医疗安全编制内人，编外人员人
（备注：）
2.制度建设基本情况
2.1安全保卫制度建立□种类数：数量累计：未建□
2.2消防安全制度建立□种类数：数量累计：未建□
2.3医疗安全制度建立□种类数：数量累计：未建□
2.4治安保卫岗位责任制落实□否□
2.5责任书签□否□
2.6消防岗位责任制落实□否□
2.7责任书签□否□
2.8后勤保障岗位责任制落实□否□
2.9责任书签□否□
2.10医疗安全岗位责任制落实□否□
2.11责任书签□否□
2.12治安保卫应急预案制定□否□
2.13治安保卫资料健全□否□
2.14后勤保障应急预案制定□否□
4.25高层建筑10层以上配备逃生自救器材
有□无□
4.26消防设施使用说明有□无□
4.27随机抽查消防四个能力建设等基础知识，问答情况
全面□不全面□不知道□
（备注：）
5.后勤保障安全基本情况
5.1水电气运行管理制度有□无□
5.2水电气运行操作规程有□无□
5.3水电气供应关键部位是否
设立警示标志是□否□
对卫生计生服务机构安全生产检查清单
1.组织机构与人员情况1.1单位来自称：1.2法定代表人：
1.3分管领导：
1.4电话、传真：
1.5治安保卫部门：
1.6负责人姓名、电话：
1.7消防安全部门：
1.8负责人姓名、电话：
1.9后勤保障部门：
1.10负责人姓名、电话：
1.11医疗安全部门：
1.12负责人姓名、电话：
4.17中控室值班记录有□无□
4.18配电室值班记录有□无□
4.19消防中控室报警主机主备电源
有□无□
4.20消防设施维护保养的记录
有□无□
4.21高层建筑防雷检测报告有□无□
4.22电梯机房检测报告有□无□
4.23病房报火警流程、防烟面具配备
有□无□
4.24建筑、装修履行施工场所
消防安全措施有□无□
5.4安全生产应急预案
制度是否健全是□否□
5.5配电设施配置及运行情况经有资质的
专业单位按期检测是□否□
5.6配电室值班记录是□否□
5.7配电室安全防护设施
用品是否齐全是□否□
5.8配电室是否双人双岗是□否□
5.9配电室工作人员
是否持证上岗是□否□
5.10备用发电机是否正常是□否□
5.11备用发电机是否有
5.26污水站设备设施运行是否正常
是□否□
5.27防护用具配备：是□否□
5.28有限空间操作管理制度是否健全
是□否□
5.29氧气站去脂记录是□否□
5.30安全阀是否拧紧是□否□
5.31液氧罐安全阀年检是□否□
5.32压力容器仪表检测是□否□
5.33液氧罐设置位置是否符合标准
是□否□
5.34液氧罐是否有自动报警装置
4.8应急照明设施功能正常□不正常□
4.9消防电梯运行正常□不正常□
4.10消防通道畅通是□否□
4.11疏散通道、安全出口畅通是□否□
4.12食堂消防安全措施、灭火设备
有□无□
4.13集体宿舍消防安全措施有□无□
4.14疏散标志有□无□
4.15应急预案与演练有□无□
4.16消防监控人员持证上岗是□否□
6.13危险化学品专柜存放，
有人管理，有标识是□否□
6.14废弃化学品、医疗废物
规范处理是□否□
6.15放射源独立空间贮存
是□否□
6.16贮存场所配置监控、防盗、
报警设施是□否□
6.17放射源贮存场所实行
双人双锁管理是□否□
6.18制定放射源事故应急处置预案
有□无□
6.19是否设置医疗纠纷投诉机构
是□否□