全膝关节置换术后膝关节僵硬的治疗膝关节僵硬是影响全膝置换术后疗效的重要原因之一。

引起术后膝关节僵硬的因素很多，临床处理也较为棘手。

自 2000年 1月至 2008年 1月，我们共施行全膝关节置换术 1 188例（采用 To rn ier公司的后方稳定型假体） , 手术均由同一主刀医生（ Ph ilippe N eyret）完成。

其中 56例术后出现关节僵硬，根据引起僵硬的原因分别采用麻醉下手法松解、关节镜下松解、切开松解和关节翻修等方法处理，获满意效果。

为总结经验，现作回顾性分析讨论如下。

1 临床资料本组 56 例，男 42例，女 14 例。

平均年龄 71岁（ 54~ 88岁）。

均为行全膝关节置换术术后 6周内膝关节伸直受限大于 10b或 /和屈曲小于 95b者，影像及实验室检查排除感染和痛性肌营养不良等所致的关节活动障碍。

其中单纯行手法松解者 46例，行切开松解者 5例，关节镜下松解者 3例，因假体因素而行假体翻修术者 2例。

行手法松解的 46 例中有 26例患者在术后 3 周内（早期）就予以手法松解， 20例术后 3周 ~ 3个月（后期）行手法松解。

手术均在关节置换术后 3~ 9 个月内进行。

2 治疗方法2. 1 麻醉下手法松解本组采用全身麻醉者 34例，硬膜外麻醉者 2例，全麻结合坐骨神经阻滞麻醉者 10 例。

麻醉后，患者取仰卧位，伸直位持续牵引患肢 5~ 10 m in, 然后屈髋 90b, 一助手固定股骨远端，术者一手托住患肢腘窝，另一手握住足背部，双手同时用力屈膝，屈膝角度在 90b~ 120b之间，每次维持30 s, 若 1次松解不彻底，可分次进行，逐步加大膝关节屈曲角度。

同样操作重复 2~ 3次。

2. 2 切开松解手法松解失败者予以切开松解。

手术采用硬膜外麻醉，常规消毒铺巾，止血带止血。

取原手术切口入路，首先松解髌上囊纤维束带，再重建内外侧沟，最后松解髌骨周围和切除残留的半月板等。

松解时被动活动膝关节，观察关节活动度，并根据检查情况切除剩余粘连带。

常规冲洗、止血后逐层缝合。

2. 3 关节镜下松解采用硬膜外麻醉，常规消毒铺巾，止血带止血。

选用髌骨外上、前外侧及前内侧人路，按常规方法进行关节镜检查，使用探针钝性分离髌上囊、内外侧沟及髁间窝，在手术过程中被动活动膝关节，对残留的粘连带进行刨削或切除，直至松解满意。

2. 4 关节翻修术在本组病例中有两例患者出现假体大小不当引起膝关节活动受限并出现髌骨弹响症，在硬膜外麻醉下其中 1 例患者予以更换髌骨假体及胫骨衬垫，另 1例患者单纯更换胫骨衬垫，获得理想的屈伸间隙，同时松解并保持关节周围的软组织平衡，最后常规冲洗、止血后缝合皮肤。

2. 5 术后处理各种松解术后患肢屈膝、屈髋各90b, 3 d后在镇痛下利用 CPM 机被动操练膝关节，每天 3次，每次 2 h, 平均 7 d内膝关节主动活动范围超过 90b。

出院后门诊继续使用 CPM 机或康复训练 2~ 4周。

3 疗效评价3. 1 疗效评价方法分别于治疗前、治疗后即刻以及术后 3个月、末次随访时以量角器测量膝关节的 ROM。

比较治疗前、后膝关节活动范围（ range o f m ovem en,t ROM ）的改善情况，对手法松解组同时评价不同时期的松解（术后 3周内和术后 3周 ~ 3个月）对 ROM 改善的影响。

3. 2 疗效评价结果本组 56例均获随访，随访时间13~ 122个月，平均 31个月。

手法松解者患者 ROM 均得到改善，如表 1所示，松解后 ROM 和伸直受限程度均明显优于手法松解前（ P < 0. 05），手法松解后各期（术后即刻，术后 3个月及末次随访）间比较， ROM 变化无统计学意义（ P > 0. 05）。

另外，在本组资料显示（表 2） , 26例术后 3周内（早期）手法松解治疗者，手法松解后即刻及末次随访时， ROM 的改善程度明显优于后期（ 3 周 ~ 3 个月）行手法松解者（ P <表 1 手法松解前后膝关节 ROM、伸直受限变化比较0. 05）。

本组资料中有 3名患者有持续性膝关节疼痛，无股骨髁上骨折、髌韧带撕裂及其他并发症发生。

在切开松解的 5 例患者中有 2 例患者因术后异位骨化疗效仍不理想，末次随访时膝关节仍较为僵硬，余下 3例患者 ROM 改善明显；行关节镜松解的 3 例患者疗效满意，平均 ROM 由术前（ 62 ? 19） b增加至（ 122 ? 3） b; 另外行关节翻修的 2例患者其 ROM 也从术前的 70b上升至 120b （见表 3）。

4 讨论4. 1 全膝关节置换术后膝关节僵硬的定义及原因分析目前对于全膝关节置换术后膝关节僵硬的定义仍存在较多争议， Scranton PE 认为膝关节屈曲小于 85b即可诊断为关节僵硬；而 Chr istensen CP[ 2] 等则认为膝关节运动弧应小于 70b, 另外 K in J[ 3] 等则把屈曲伸直受限大于等于 15b和或屈曲小于 75b定义为膝关节僵硬。

本研究中我们定义：术后 6周内伸直受限大于 10b或 / 和关节屈曲小于95b为膝关节僵硬；另外在本组资料中我们排除了因感染，痛性肌营养不良等原因造成关节活动受限的患者。

引起膝关节僵硬的原因很多，几乎涉及全膝置换术的所有方面，包括术前、术中和术后多个环节的诸多因素。

? 术前因素包括病人初次置换的病因，有无膝关节手术史，患者术前膝关节的屈曲度及膝关节疼痛评分，合并内科疾病如糖尿病等， Scran ton PE[ 1 ] 报道有 85% 的并发膝关节僵硬的患者既往有膝关节手术史或伴随糖尿病，此外年龄、性别，肥胖程度等因素也会对术后 ROM 产生影响，但不同文献报道存在争议 [ 1- 3] 。

? 术中因素：因手术技术问题和假体选择与安装问题导致的手术结束时膝关节活动受限将直接导致术后膝关节僵硬，而这类膝关节僵硬需要行关节翻修术才能解决。

? 术后因素：术后关节深部感染和移位骨化是导致全膝置换术后 ROM 减少的重要原因之一，此外术后使用低分子肝素抗凝也是导致关节周围血肿形成和关节内粘连的重要因素，术后膝关节持续性的疼痛，功能锻炼不够都会导致关节周围软组织的瘢痕粘连继发膝关节僵硬。

在本组病例中 38% 患者既往有膝关节手术史， 13% 有糖尿病史， 4% 为类风关患者。

患者术后都常规使用抗凝治疗，并严格按照康复计划进行功能锻炼。

有 2例患者因假体选择失当引起术后关节活动受限。

4. 2 全膝置换术后膝关节僵硬治疗方法的选择膝关节僵硬的诊断并不难，但治疗却较为棘手。

在选择治疗方案之前关键是要明确引起关节僵硬的主要原因。

不同的病因，不同的关节僵硬程度所采取的治疗方法是完全不一样的。

通常我们要求病人术后 2周通过康复治疗 ROM 达到术中测得的最大屈伸值。

如术后 9~ 10 d, 患膝伸展受限超过 5b~ 100b, 屈曲小于 75b~ 90b, 则应积极地寻找原因，尤其是要区分有无感染，有无手术技术失误及假体因素引起的关节僵硬。

排除了上述原因后，对于大多数膝关节僵硬患者可以通过理疗、按摩、麻醉下手法松解等方法来改善关节功能。

我们认为麻醉下手法松解仅适用于那些因术后缺乏康复指导或因各种原因延误了康复进程而引起的关节粘连造成膝关节僵硬的患者。

在本组资料中我们成功进行手法松解治疗膝关节僵硬患者 46例，疗效满意。

但对于部分病程较长，膝关节粘连严重，甚至伴有关节周围异位骨化的患者手法松解效果常不理想，此类患者应需手术治疗。

以往手术多采取切开松解，虽然松解较为彻底，但手术创伤较大，术后康复时间长。

近来随着关节镜技术的不断发展部分学者对全膝置换术后的关节粘连采用关节镜下松解。

关节镜技术虽然更为微创，但它同时也具有一定得局限性：? 术中瘢痕组织切除的数量受到限制，关节周围异位骨化切除困难； ? 术中后关节囊松解较为困难； ? 对于全膝关节置换术后的僵硬膝关节而言。

关节腔内空间狭小，操作困难，部分患者甚至无法在关节镜下完成手术； ?对术者的关节镜技术要求较高。

目前国内也有学者报道以关节镜松解术治疗全膝关节置换术后粘连[ 4] , 但无论采取何种手术方法都应把彻底松解和保持膝关节周围的软组织平衡放在首要位置。

本组资料中有 8例患者因在麻醉后手法松解困难而采取手术松解，其中 5例因病程较长，关节粘连严重直接采取切开松解，另有 3例症状相对较轻者使用关节镜下松解。

在切开松解的 5 例患者中有 2例因术后关节周围异位骨化而疗效不佳，余均疗效满意。

在本组资料中我们还发现有 2 例患者因假体选择或安装问题导致的膝关节僵硬，对于此类患者的治疗术前的检查和诊断至关重要，如果没有弄清引起关节僵硬的主要原因，盲目的手法松解或手术治疗是注定要失败的。

在本组的 2 例患者中我们对其进行了关节翻修，术中更换假体，并松解周围的软组织，术后疗效满意。

4. 3 治疗时期的选择对于全膝置换术后关节僵硬的治疗除了要选择合理的治疗方法之外，治疗时期的选择也同样重要。

目前对治疗时间的选择和结果文献报道仍有争议。

M atthew W J等 [ 5] 认为如果在术前及术中有足够的 ROM, 而在术后早期出现关节粘连（术后 3个月内） , 可行渐进性物理治疗，若康复治疗无效时再考虑麻醉下手法松解；应早期松解治疗；推荐手法松解应在术后的2周内实行。

另外也有研究指出：早期松解（ 12 周内）和晚期松解（ 12周后）之间并不存在疗效差异。

在本研究中，针对手法松解组我们比较了手法松解前、后及不同的松解时期间（术后3周内和术后 3周~ 3个月）膝关节 ROM 的改善情况。

结果提示：手法松解后膝关节的 ROM 明显优于术前，松解后长期随访疗效稳定，而且早期松解（ 3周内）的患者疗效优于晚期松解（ 3周 ~ 3个月）。

因此对于膝关节僵硬患者（不包括因感染和假体因素引起的膝关节僵硬）一旦康复治疗无效应时应尽早进行手法松解治疗。

本组的8例行手术松解的病人，其平均病程为 3~ 9个月，麻醉下手法松解失败后改手术松解，究其原因可能是伸膝装置、髌旁支持带、髌前皮肤软组织及关节间隙广泛粘连，因术前病程较长，纤维束带己经成熟，软组织挛缩加重，故单纯手法松解无法达到理想结果。

随着 TKA 手术的逐渐增多，术后关节僵硬患者的数量也逐渐增加，对其治疗我们因首先明确病因，根据病因选择相应的治疗方案，并且应尽量早期治疗，盲目事倍功半。