项目名称
日 期
精 密 度 控 制
审核：
Ｈ Ｊ ／ Ｔ１ ６ ７ 附表 ４ （ 资料性附录） 标准溶液配制记录
试剂名称 规格
２ ０ ０ ４
使用天平型号
编号
试剂初重 Ｗ ｇ ） 称量瓶 ＋ １ （ 称量瓶 ＋ 试剂终重 Ｗ ｇ ） ２ （ 试剂净重 Ｗ Ｗ ｇ ） ２－ １ （ 溶剂种类 定容体积 （ ｍ ｌ ）
浓度 ／
３ （ ｍ ｇ ／ ｍ ）
峰高 （ 峰面积） Ｈ １ Ｈ ２ Ｈ ３
ａ
ｂ
ｒ
监测人员：
质控人员：
审核： ９ １
Ｈ Ｊ ／ Ｔ１ ６ ７
２ ０ ０ ４ 附表 ９ （ 资料性附录） 室内空气中细菌总数检测原始记录
采样地点： 样品编号 采样体积 细菌计数 ／ （ ｃ ｆ ｕ ／ 皿）
检测时间： 细菌总数 ／
２ ０ ０ ４
相对 偏差
质控样编号 质 控 样
浓度范围 Ｖ ｍ ｌ 始／
滴 定 记 录 Ｖ ｍ ｌ 终／ Ｖ ｍ ｌ 耗／
计 算 结 果
计算公式 使用标准溶液浓度 分析： 复核 （ 质控） ： 审核： ８ ９
Ｈ Ｊ ／ Ｔ１ ６ ７
２ ０ ０ ４ 附表 ７ （ 资料性附录） 新风量测试记录表
９ ５
Ｈ Ｊ ／ Ｔ１ ６ ７
２ ０ ０ ４ 续附表 １ １（ 资料性附录） 检 测 报 告
×××× 检字 ［ ２ ０ ０× ］ ×× — ××× 号 被检测方
共 页 第 页
检测方
检测地点
检测日期
检测项目
检测仪器
（ 填写所使用的主要仪器）
检测依据
（ 填写具体的测试方法）
评价依据
（ 填写执行的标准）
Ｈ Ｊ ／ Ｔ１ ６ ７
２ ０ ０ ４ 附表 １ （ 资料性附录） 室内空气采样及现场监测原始记录
采样地点： 日期： 气温： 气压： 相对湿度： 风速： 项 目 点 位 编 号 采样时间 采样流量 ／ （ Ｌ ／ ｍ ｉ ｎ ） 浓度 ／
３ （ ｍ ｇ ／ ｍ ）
测试地点： 示踪气体：
日期： 气温： 气压： 检测仪器： 示踪气体浓度 ／ （ ｍ ｇ ／ ｍ）
３
仪器编号：
室内人数： 示踪气体平均浓度 ／
３ （ ｍ ｇ ／ ｍ ）
时 间
点 位 １ ２ ３ ４ ５ 室外参照点 １ ２ ３ ４ ５ 室外参照点 １ ２ ３ ４ ５ 室外参照点 １ ２ ３ ４ ５ 室外参照点 １ ２ ３ ４ ５ 室外参照点
标定用基准物质名称
重量１ （ ｇ ） 浓度１
重量２ （ ｇ ） 浓度２ 浓度３
重量３ （ ｇ ） 浓度４
重量４ （ ｇ ）
所取基准溶液体积 （ ｍ ｌ ）
消耗标准溶液体积 （ ｍ ｌ ） Ｖ １ 空白消耗标准溶液体积 （ ｍ ｌ ） Ｖ ０ １ Ｖ １ Ｖ ０ １
Ｖ ２ Ｖ ０ ２ Ｖ ２ Ｖ ０ ２
２ ０ ０ ４
接收人
８ ５
Ｈ Ｊ ／ Ｔ１ ６ ７
２ ０ ０ ４ 附表 ３ （ 资料性附录） 质控数据统计表
填表科室 分析项目 Ｘ １ 平 行 样 Ｘ ２ 平均值 相对误差 （ ％） 是否合格 Ｘ １ 密 码 平 行 样 Ｘ ２ 平均值 相对误差 （ ％） 是否合格 质控样 Ｘ １ 质控样 Ｘ ２ 平均值 保证值 是否合格 曲线名称 编号 是否合格 截距 ａ 斜率 ｂ 相关系数 ｒ 空白值 分析人 质控员： ８ ６
审核：
年 月 日
９ ３
Ｈ Ｊ ／ Ｔ１ ６ ７
２ ０ ０ ４ 附表 １ １（ 资料性附录）
检 测 报 告
××× 检字 ［ ２ ０ ０× ］ ×× — ××× 号
被检测方： 地 点： 检测日期： 检测项目：
检测机构：
（ 章）
９ ４
Ｈ Ｊ ／ Ｔ１ ６ ７ 续附表 １ １（ 资料性附录）
仪器名称及编号
现场情况及布点示意图：
备 注 采样及现场监测人员： 质控人员： 运送人员： 接收人员： ８ ４
Ｈ Ｊ ／ Ｔ１ ６ ７ 附表 ２ （ 资料性附录） 样品接收记录表
科室： 序 号 被监测方名称 名称及编号 接收日期 样品是否完好 保存期 送样人
Ｈ Ｊ ／ Ｔ１ ６ ７
２ ０ ０ ４ 附表 ５ （ 资料性附录） 分光光度法分析原始记录
样品名称： 采样地点 前 处 理
分析方法： 吸光度读数 样品浓度 Ａ —Ａ １ ０ Ａ —Ａ ２ ０ Ａ ２ （ ） 样品浓度平均 （ ）
分析日期：
Ａ １ 取样 Ｖ １ 定容 Ｖ ２ 测定 Ｖ ３
备 注
Ｖ ３ Ｖ ０ ３ Ｖ ３ Ｖ ０ ３
Ｖ ４ Ｖ ０ ４ Ｖ ４ Ｖ ０ ４
校核消耗标准溶液体积 （ ｍ ｌ ）
校核空白消耗标准溶液体积 （ ｍ ｌ ）
计算公式
标准溶液浓度１ 标准溶液浓度均值
浓度２
浓度３
浓度４ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ
配制日期： 操作者： 质控员： 审核：
８ ７
结论：
（ 检测报告专用章） 签发日期： 年 月 日
备注：
采样及分析：
报告编写：
审核：
批准：
９ ６
Ｈ Ｊ ／ Ｔ１ ６ ７ 续附表 １ １（ 资料性附录） 检 测 报 告
×××× 检字 ［ ２ ０ ０× ］ ×× — ××× 号 测试地点 测试项目 单 位 实测值 标准值
２ ０ ０ ４
空白 １
Ａ ０
平均
空白 ２
Ａ ０
Ａ ０
质 控 样 计 算 公 式 保证值 实测值 分析人员： ８ ８ 质控人员： 审核：
Ｈ Ｊ ／ Ｔ１ ６ ７ 附表 ６ （ 资料性附录） 容量法分析原始记录
样品名称： 采样 编号 空白 １ 空白 ２ 采样 地点 分析 编号 采样地点： 取样体 积／ ｍ ｌ 稀释 倍数 稀释后 取样体 积／ ｍ ｌ Ｖ 始 Ｖ 终 Ｖ Ｖ 始 － 终 分析方法： 滴定读数 ／ ｍ ｌ 分析日期： 样品浓度 ／ 平均值 ／ （ ｍ ｇ ／ Ｌ ） （ ｍ ｇ ／ Ｌ ）
３ （ ｃ ｆ ｕ ／ ｍ ）
平均值 ／
３ （ ｃ ｆ ｕ ／ ｍ ）
监测人员：
质控人员：
审核：
９ ２
Ｈ Ｊ ／ Ｔ１ ６ ７ 附表 １ ０（ 资料性附录） 分析结果报告单
被监测方名称 采样时间 分析项目 分 析 结 果 采样人员 分析时间 分 析 方 法 分 析 人
２ ０ ０ ４
质控人员：
３ 室内容
室内空气容积 Ｖ＝ Ｖ Ｖ １－ ２
备注：
监测人员：
质控人员：
审核：
９ ０
Ｈ Ｊ ／ Ｔ１ ６ ７ 附表 ８ （ 资料性附录） 气相色谱法分析原始记录
采样地点： 色谱仪型号 测定项目： 检 测 器 分析日期： 色 谱 柱
２ ０ ０ ４
测 试 条 件 校 准 曲 线 编号 １ ２ ３ ４ ５ ６ 回归方程 计算公式 样品编号 定容体积 ／ ｍ ｌ 取样体积 ／ ｍ ｌ 峰 高 （ 峰面积） 溶液浓度 ／ （ ｍ ｇ ／ Ｌ ） 采样体积 ／ 样品浓度 ／ Ｌ
３ （ ｍ ｇ ／ ｍ ）
质 控 样 质控样编号 平均值 标准浓度 峰高 （ 峰面积） 测定值 校准曲线评价
共 页 第 页 单项判定
采样及分析：
报告编写：
审核：
批准： ９ ７
Ｈ Ｊ ／ Ｔ１ ６ ７
２ ０ ０ ４ 附表 １ ２（ 资料性附录） 现场监测 （ 采样） 仪器使用记录表
使用科室： 序 号 使用日期
仪器名称： 监测项目 使用人员
仪器型号： 仪器状况
仪器编号： 仪器校准情况
９ ８
２ ０ ０ ４
注 意 事 项
１ 报告无检测单位公章及检测专用章无效。 ２ 复制报告未重新加盖检测单位公章无效。 ３ 报告无检验、审核、批准人签字无效。 ４ 报告涂改无效。 ５ 对报告有异议，在收到报告之日起 １ ５日内，向本单位或上级主管部门申 请复验，逾期不申请的，视为认可检测报告。
地 址： 邮政编码： 电 话：