＊房主(代 理人)姓名 ＊房主(代理人)
身份号码
＊房主(代理 人)联系电话
从业状态 □未就业 □灵活就业 □就业 职业
＊居住人与房主 □亲友 □家庭成员 (代理人)关系 □租赁 □聘雇 □其它 ＊租赁合同 □签订 □未签订
□高 级 □中 级 □初级 职称
□技术员 □无职称
服务处所/ 工作单位
全称 地址
技能培训 □参加 □未参加 技能类别
服务处所(工作 单位)联系电话
□已婚 ＊婚姻状况
□丧偶
□未婚 □其它
□离异
劳动合同 配偶姓名
配偶身份号码
证书 □有 □没有 证书编号
□签订 □未签订 参加社保 □参加 □未参加
生育动态
□一孩 □二孩 □多孩
避孕动态
□药具 □上环 □结扎 □皮理 □无措施
持证情况
□服务证 □婚育证 □无证
偕行人/子 女(16 周岁 以下)信息
姓名
性别 关系
公民身份号码或出生日期
办证 ＊首次办证 □是 □否
时间
＊本人联 年 月 日 有效期限 □1 年 □3 年
系电话
QQ 号码 指纹编码 DNA 编码
车牌号码 □A 型 □B 型
血型 □AB 型 □O 型
＊协管员签名
＊承诺:
本表填写内容真实无误,如 有虚假,本人愿意承担法律责 任。
＊填表日期
年 月 日 离开日期
年月日
备注
申请人签名：
年月日
年月日
陕西省流动人口信息登记表
＊姓名
曾用名
＊性别
＊民族
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
＊公民身份号码
＊出生日期
年 月 日 ＊政治面貌 □中共党员 □共青团员 □民主党派 □无 党 派 □其 它
＊文化程度
□博士 □硕士 □大学 □大专 □高中 □初中 □小学 □其它
近期 1 寸彩照
＊户口类型
□省外城镇 □省外农村 □省内城镇 □省内农村 □市内城镇 □市内农村
＊户籍地详址
＊现居住地详址
房屋信息编码
＊住所类别 □居民家中 □单位内部 □工地现场 □租赁房屋 □自购房 □其它 来陕时间
＊居住方式 □单身居住 □家庭居住 □合伙居住 □集体居住 □其 它
＊入住时间
年月日 年月日
＊居住事由 □务工 □务农 □经商 □服务业 □投靠亲友 □探亲访友 □观光旅游 □其它