湖北省食品药品监督行政执法文书
现场检查笔录
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被检查单位（人）：陪同人员：
检查现场：
法定代表人（负责人）：联系方式：
检查人：冯定红、廖亮、陈田刚记录人：陈田刚监督检查类别：餐饮服务
检查时间：年月日时分至时分
我们是武穴市食品药品监督管理局的执法人员：冯定红、廖亮、陈田刚。

执法证件名称：湖北省行政执法证（执法类型：食品、药品、医疗器械、化妆品），编号是Z00404702、Z00404703、Z00404705，请你确认。

我们依法就该单位食品安全有关问题，进行现场检查，请予配合。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第三款的有关规定，如果你认为检查人员与当事人有直接利害关系的，你有申请检查人员回避的权利。

问：你是否申请检查人员回避？
答：
现场检查记录：
1、该单位食品操作场所占地平方，有食品从业人员人，每日提供人员就餐。

2、该单位餐饮许可证情况：有（）、无（），证号：。

3、有名食品从业人员不能提供有效的个人健康合格证明。

姓名：等。

4、食品从业人员从业是是否穿戴工作衣帽。

是（）、否（）未穿戴工作衣帽人员等。

5、食品从业人员从业是是否穿戴首饰。

是（）、否（）戴有首饰人员姓名等。

6、食品操作场所外环境是否清洁。

是（）、否（），食品操作场所内环境是否整洁。

是（）、否（）
7、食品操作场所三防设施是否完善，是（）、否（）缺少项。

8、生活用水系：自来水（）、井水（）、其他（）。

井水或其他生活用水是否有半年内的水质检测
报告：有（）、无（）。

9、是否存在二次供水：是（）、否（）。

二次供水是否有半年内的水质检测报告：有（）、无（）
（见背面）
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交被检查单位。

被检查人在笔录上逐页签字，在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；检查人应在笔录终了处签字。

被检查人签字：。