项目名称
搭设部位
是否为高大模板
搭设班组
班组长
钢管、扣件、
顶托
进场验收是否合格
责任人
检查内容
允许偏差
方案要求
是否符合方案要求
检查验收结果
安全工程师
立杆间距
±30mm
水平杆步距
±20mm
立杆垂直度
±7mm（H=2m）
±30mm（H=10m）
±60mm（H=20m）
±90mm（H=30m）
扣件螺栓力矩
40-65N·m
纵、横水平杆设置剪刀撑Fra bibliotek垂直纵、横向
水平
其他（与主体结构联系）
施工项目部
检查结论
结论：□检查合格，同意浇筑 □检查不合格，不能进行浇筑
分包单位
项目负责人 ： 其他人员：
项目经理： 施工负责人：
项目技术负责人： 工长 ：
安全负责人:验收时间： 年 月 日
监理单位
验收结论
结论：□检查合格，同意浇筑 □检查不合格，不能进行浇筑
专业监理工程师： 总监理工程师：
验收时间： 年 月 日
模板支撑体系安全检查验收表
顶托螺杆伸出钢管顶部≯200mm，插入立杆内的长度≮150mm
立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度
立杆基础垫木、底座、支托，垫板厚度≮50mm
立杆底距地面200mm高处，沿纵横水
平方向按纵下横上的程序设置扫地杆
立杆应采用对接连接、相邻连接位置不得在同步
内且竖向错开≮500mm，距离主节点≯步距的1/3