• 临床诊断为急性链球菌感染后肾炎，对症治疗 • 3周后，病情无好转，考虑急进性肾炎，予大剂量激素 • 又2周后，患者因严重感染死亡 • 尸肾活检：急性链球菌感染后肾炎
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肾活检是治疗的重要根据(2)
病例1，女，22岁，SLE，尿蛋白＋＋，血肌酐79μmol/L 病例2，女，22岁，SLE，尿蛋白＋＋, 79μmol/L
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防范肾穿刺并发症！
• 掌握适应症和禁忌症 • 术前谈话、签字 • 术前仔细的体检、有关实验室检查 • 患者的训练（屏气、床上排便等） • 穿刺前物品、抢救药品的准备 • 医生陪同 • 熟练、配合良好的B超定位医生 • 术后严密的观察
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肾穿刺适应症
• 急性肾炎综合征，肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎者，应 尽早穿刺；按急性肾炎治疗2～3月病情无好转者。
• 原发性肾病综合征，先治疗，激素规则治疗8周无效者 刺；或先穿刺，根据病理类型有区别的治疗
• 无症状性血尿：变形红细胞血尿临床诊断不清时，无症状 性蛋白尿，蛋白尿持续＞1g/d诊断不清者
• 继发性或遗传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时，或临床已 确诊，但肾脏病理对指导治疗或判断预后有重要意义者
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肾穿刺在急性肾功能衰竭中的应用
200ml • 下午4时，血压90/70mmHg，患者神智淡薄，再输血400ml、补液，
血压升至130/80，诉腰右剧痛，B超示右肾周巨大血肿 • 此后4周，患者反复低血压，先后输血10000ml，腹部至大腿上部皮
下瘀斑，B超见肾周出血灶达35×40×50cm，左下腹见血肿，患者 因腰部剧痛而卧床动。全院讨论，行右肾动脉栓塞
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B 超 引 导 下 的 肾 穿 刺
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肾 周 脂 肪 囊
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B 超 引 导 下 的 肾 穿 刺
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“盲穿”的操作过程
• 探针试穿： – 用腰穿针经皮逐层刺入，并在屏气后刺入肾周脂肪囊 直达肾被膜（过脂肪囊壁有穿透感，达肾被膜时能有 顶触感，此时针应随呼吸同步运动），记下针刺深度， 拔针
周围脓肿 • 肾肿瘤或肾动脉瘤 • 多囊肾或肾脏大囊肿 • 过度肥胖 • 重度腹水 • 心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者
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术前准备是减少并发症的重要环节
• 征求患者本人及家属同意，签字
• 向患者解释肾穿刺操作过程，让其练习憋气及卧 床排尿
• 测出、凝血时间，血小板计数及凝血酶原时间， 必要时查白陶土部分凝血活酶时间、血小板功能， 若发现异常，均应在术前矫正。
压低，给予输血、补液，血压不稳定，次日行左 肾切除术
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病例3
• 男，55岁，因蛋白尿3个月入院 • 周三右肾穿刺，周六右腰痛，给予止痛药，痛好转。 • 周日上午腰痛更剧烈，B超示肾周围血肿，予止血、输液 • 周日下午1时，患者诉全身难受，气急，血压120/80mmHg （原先高
血压） • 下午2时，BP100/80mmHg，Hb由穿刺前120g/L降至100g/L，输血
两者的诊断相同，尿蛋白和血肌酐相同，治疗方法一定相同吗？
两者病理类型可以不同，活动性病变和静止性病变得比例可 能不同，故治疗方法可能有很大差异
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肾穿刺活检的重要性
• 明确诊断 • 指导治疗 • 判断预后 • 探讨临床分型与病理分型的关系
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危险是有的， 穿刺还是要做的！ 重要的是防范风险！
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肾穿刺活检
1
肾穿刺：用穿刺针刺入活体肾组织，取少量肾组织进行病理学分 析。主要有2种方法:开放穿刺肾活检，经皮肤穿刺肾活检
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肾 脏 的 位 置 及 邻 近 脏 器
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穿刺过程
• 病人俯卧位， 腹下垫枕头
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定位：确保穿刺点在肾下极。参考体表解剖标志经验定位； 静脉肾盂造影在X光电视荧光屏下定位；B超定位。
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肾活检是治疗的重要根据(1)
明确诊断，对症下葯
例：
• 患者1，男，24岁，一个月前诊断为IgAN，三天前发热、 咽痛，近1天无尿，查血肌酐689μmol/L
• 其肾衰竭可能的原因是什么？
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肾活检是治疗的重要根据(1)
• 男，23岁，少尿、水肿、血压高1周，尿液检查示血尿、 蛋白尿，血肌酐989μmol/L。
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病例1
• 女，26岁，因蛋白尿、镜下血尿3年，蛋白尿明 显增多2周入院。诊断为垂体瘤4年
• 肾穿刺后第二天，诉左腰痛，尿清，血压正常， 心率80次/分，B超未见肾周血肿
• 一周后报告：标本为脾脏组织
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病例2
• 男，50岁，双下肢水肿3周入院，尿液检查发现 蛋白尿、镜下血尿
• 某周三上午10点穿刺，顺利 • 晚9时许，教授发现患者皮肤湿冷，意识淡薄，血
• 取肾组织标本： – 将穿刺针刺入，并参考腰穿针所测深度，屏气后刺入 脂肪囊达肾被膜，核实穿刺针确随呼吸同步运动后， 再令患者屏气，将针刺入肾脏
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肉眼观察标本是否满意
• 标本取出后，病理技术员用放大镜、解剖显微镜 检查标本上有无肾小球，若无肾小球时应重复取 材。
• 肾组织分别送光镜、电镜及免疫病理检查
• 了解肾功能，并作出B超了解肾脏大小、位置及 活动度。
• 查血型、备血。
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消除接受肾穿刺者的顾虑
• 向患者解释穿刺的重要性以及安全性：
– 肾穿刺不会加重肾脏的损害。因为肾脏中大约 有100多万个肾单位，而肾穿刺仅取其10～50个 肾单位，是极微少的。另外，肾脏具有良好的 贮备力和修复能力，一般只有40％的肾单位在 进行工作。
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肾穿刺适应症
• 移植肾
– 肾功能明显减退原因不清时 – 严重排异反应决定是否切除移植肾 – 怀疑原有肾脏病在移植肾中复发
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肾穿刺绝对禁忌证
• 明显出血倾向 • 重度高血压 • 精神病或不配合操作者 • 孤立肾 • 萎缩肾
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相对禁忌证
• 肾位置过高（深吸气肾下极仍不达十二肋下）或游走肾 • 慢性肾衰竭 • 活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾
• 如：同为IgA，其临床上可以表现为
– 无症状性血尿，伴或不伴蛋白尿 – 肉眼血尿反复发作 – 肾病综合症 – 急性肾功能衰竭
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尿液改变轻重，不能反映肾脏病变轻重
例 • 尿蛋白＋＋＋＋的患者，其肾脏病变不一
定比尿蛋白＋＋重
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小结
尿改变
–不能反映是哪种肾脏病； –不能反映肾脏病变的轻重； –不能反映肾脏病变的种类（急性/慢性等）
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术后严密观察，绝不能掉以轻心！
• 术后按压穿刺部位，腹带加压包扎 • 医生全程送会病房 • 严格卧床6小时不动，24小时卧床（床上排便） • 连续留三次尿标本测尿常规 • 测血压15min1次，3次;30min1次，3次;1h1次，3次; 2h1次，
3次 • 书面、床旁交班 • 值班医生睡觉前必须亲自查看病人 • 有腰痛、不适等，都应想到出血可能 • 穿刺后数日，仍有可能出血
穿刺后大出血，每天排出肉眼血尿，肾穿刺报告 出来后，床位医生说无好的治疗方法）
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病例6
• 女，19岁，狼疮肾炎3年，血肌酐正常上限，中 等量腹水
• 周三穿刺，周五腰痛，值班医生解释为卧床过久 引起，未处理
• 周六上午腰痛明显，值班医生给止痛药。下午腰 痛更甚，B超发现巨大血肿。补液、输200ml血
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术后处理
• 按压穿刺部位 • 穿刺部位纱布覆盖，放沙袋，绑腹带 • 卧平板车，医生全程护送回病房 • 立即开医嘱、肾穿刺做成肝穿刺， 还说成是肝肾包在一起，好象只有他们是大夫，再没有大 夫了一样。
作者： 222.75.132.* 2007-9-22 11:01 回复此发言
• 病因不明的肾功能短时间内急剧下降，尤其是在怀疑急性 新月体性肾炎、急性链球菌感染后肾炎、IgA肾病、膜增 殖性肾炎等原发性肾小球肾炎和系统性红斑狼疮、结节性 动脉炎等继发性肾损伤所致的急性肾功能衰竭时，常难以 确诊病因和制定正确的治疗方案，此时应争取尽早进行肾 活检。此时肾活检所柞的及时诊断对急性肾功能衰竭的救 治能否成功起着决定性的作用。
• 晚1时，家属发现患者呼之不应，死亡
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肾穿刺活检术并发症
• 血尿 • 肾周血肿 • 动静脉瘘 • 损伤其他脏器 • 感染 • 死亡！
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肾穿刺这么危险，为啥还要做？
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肾穿刺活检的重要性：泌尿系统疾病疾病种类繁多，但都表 现为血尿、蛋白尿，不穿刺常无法明确是否为肾脏疾病
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各种类型的肾脏疾病，在尿液里也都表现为蛋白尿、 血尿，伴或不伴肾功能减退，不做穿刺无法无法判 断是哪种肾脏病
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病例4
• 男，49岁，蛋白尿、血尿5个月入院。 • 肾穿刺顺利，穿刺术后第六天，至病区所在楼面
的楼梯处吸烟，觉腰酸痛 • 几个小时后痛剧，B超示肾周血肿
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病例5
• 女，28岁，血尿、蛋白尿5年，中医治疗，效果 不好
• 多次门诊，经治医生多次劝其肾穿刺 • 10天后的一天，家属带5、6个人冲到门诊（原因：
膜增生性肾炎
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男，48岁，尿蛋白＋＋，病理类型可以是：
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同样的尿液改变和肾功能减退，同样是新月体肾炎，但若两 者的病例类型分别如下，则治疗方法、预后迥异
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同样是狼疮肾炎，尿液改变相同，如果4例患者肾脏病理类 型分别如下，则治疗方法明显不同
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病理类型相同，其尿液、肾功能、症状可变化多端
病例
• 女，55岁，少至中等量蛋白尿1年，无不适，诊 断为慢性肾炎，雷公藤、中药治疗。
• 我院肾穿刺：肾淀粉样变
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男，48岁，尿蛋白＋＋＋，病理类型可以是：
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男，48岁，尿蛋白＋＋，病理类型可以是：
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男，48岁，尿蛋白＋＋，病理类型可以是： 膜性肾病