工程名称贵惠大道加压泵站及给水管道工程
取样部位水泵房底板梁垫层
样品名称商品混凝土
取样数量一组
取样地点施工现场
见证取样记录见证送检记录
规格（型号）进场
数量
取样
组数
底板梁垫层C15 35m³一组
施工单位、监理单位相
关人员现场见证取样送样
取样人送样人
取样见证人送样见证人
取样日期年月日送样日期年月日说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。

2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取措施。

施工单位浙江枫叶建设有限公司
工程名称贵惠大道加压泵站及给水管道工程
取样部位水泵房底板梁、底板
样品名称商品混凝土
取样数量组
取样地点施工现场
见证取样记录见证送检记录
规格（型号）进场
数量
取样
组数
底板梁、底板C30 m³组
施工单位、监理单位相
关人员现场见证取样送样
取样人送样人
取样见证人送样见证人
取样日期年月日送样日期年月日说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。

2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取措施。

施工单位浙江枫叶建设有限公司
工程名称贵惠大道加压泵站及给水管道工程
取样部位水泵房顶板、顶板梁、支柱、剪力墙
样品名称商品混凝土
取样数量组
取样地点施工现场
见证取样记录见证送检记录
规格（型号）进场
数量
取样
组数
基础垫层C30 680m³组
施工单位、监理单位相
关人员现场见证取样送样
取样人送样人
取样见证人送样见证人
取样日期年月日送样日期年月日说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。

2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取措施。

施工单位浙江枫叶建设有限公司。