基于医院重慢病随访的区域分级诊疗医联体平台
（区域智慧慢病管理平台）
1、政策指导：
➢2018年4月13日，国家卫生健康委员会制定了《全国医院信息化建设标准与规范（试行）》，明确医院信息化建设的建设内容和建设要求。

建设标准的医疗服务中明确指出要实现诊疗、康复过程中的患者随访管理，并支持电话、网站、APP等三种随访方式。

➢2018年4月28日，国务院办公厅正式发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》。

《意见》通过健全和完善“互联网+医疗健康”的服务和支撑体系，更加精准对接和满足群众多层次、多样化、个性化的健康需求，可以让老百姓真地享受到“互联网+医疗健康”创新成果带来的健康红利。

2、建设方案：
建设思路：以医院出院患者随访服务为基础，建设医院出院患者随访系统，整合区域内基层医疗机构慢病管理系统，建设慢病三级管理模式，将医院的医疗服务与社区慢病管理相结合，建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，建立大型综合（专科）医院、县级医疗机构、基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，为慢性病患者提供主动、连续、综合、个性化的健康服务。

建设内容：
一、医院层面：建设区域医联体平台。

平台包括慢病管理系统、双向转诊系统、出院随访系统、远程会诊系统。

平台与医院HIS系统对接，根据不同科室制定随访计划并得到有效执行；并可通过数据接口对接来自基层医疗机构和可穿戴物联网设备的生命体征数据。

二、基层医疗机构层面：建设家庭签约医生智能工作平台。

平台包括家庭医生签约和移动随访系统、公共卫生院内（体检车）查体系统、健康小屋自助体检系统、远程会诊系统及健康档案浏览器五个应用模块。

数据与上级医院、省公卫平台实现数据对接。

针对慢性病居民进行长期的跟踪管理，把医院、基层医疗机构以及居民之间紧密结合起来，把医院的随访计划与基层的随访有机结合，数据共享让医院的随访得以实现，对慢性病患者的干预由阶段性干预过渡到连续性、动态化干预。

三、卫健主管部门：建设监管平台。

监管医联体内机构之间患者的双向转诊工作，对辖区居民的健康数据、基本工作卫生工作达成率、医疗满意度等起到更。