措施
2、清理呼吸道无效
(1)保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次 15∽30分钟，并注意保暖。 (2)保持室温在18∽22℃，湿度50%∽70%。 (3)如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病 人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。
(4)排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由 下向上，由外向内。
7、潜在并发症—药物毒性反应
措施
(4)心电监护，详细观察生命体征及血氧饱和 度，每15~30分钟记录1次。
(5)密切观察意识及皮肤黏膜的色泽变化， 使用升压药时要监测血压的变化，及时调整输 液速度，并按药物浓度严格控制滴速，防止药 液外渗。
(6)对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护 栏，以防坠床；必要时，四肢以约束带固定于 床旁
理措施
(1)向病人解释预防并发症的重要性。 (2)保持会阴部干燥清洁，尿湿衣裤后及时更换、及时擦 洗。 (3)留置导尿管的病人，每4小时松开开关，定时排尿， 促进膀胱功能恢复；会阴部擦洗，每天2次。 (4)导尿时，严守操作规程，注意无菌操作，防止感染。 (5)观察尿量、颜色、性质是否有改变，如有异常，及时 通知医师处理。 (6)留置尿管的病人定时做尿培养，以监测是否有泌尿系 感染。
5、肺部感染
关因素
长期卧床。机体抵抗力下降。 不能进行有效 地咳嗽促进痰液的排出。
要表现
病人咳嗽，咳痰。呼吸音粗，呼吸困难。 病人不能进行有效地咳嗽，咳嗽无力。 体温升高，外周血细胞计数升高。 胸部X线片示，及时吸出口、鼻 腔分泌物，预防坠积性肺炎的发生。 遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和 药物副作用。 遵医嘱给予雾化吸入，每天2次。
关因素
4、误吸的危险
吞咽神经受损。 意识改变。 咳嗽和呕吐反射降 低。 鼻饲。
要表现
吞咽障碍致口腔内有残留食物。 咳嗽和呕吐反射降低。 意识障碍。 进食、饮水时，食物或水反呛进入气管。
4、误吸的危险
理措施
(1)应备有负压吸引器。 (2)取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头。 (3)鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内 后方可注入食物。 (4)指导病人缓慢进食；喂食时，不要催促病人， 宜予糊状食物，健侧喂入。餐毕喂数口温开水， 使口内残留食物吞食干净。 (5)将食物和药物压碎，以利吞咽。
心率治疗，地西泮镇静等治疗后，目前患者症 状好转，继续予硝普钠微泵维持降压。
常见护理问题
①生活自理缺陷； ②清理呼吸道无效； ③褥疮； ④有误吸的危险； ⑤肺部感染； ⑥潜在并发症--泌尿系感染。
⑦潜在并发症—药物毒性反应
1、生活自理缺陷
因素
偏瘫、意识障碍、认知障碍。
表现
不能进行日常生活活动，如进食、穿衣、修 饰、沐浴、入厕和下床等。 视力障碍，感知障碍。
6、潜在并发症--泌尿系感染
因素
长期卧床。 机体抵抗力下降。 留置导尿管。
表现
留置导管者，尿道口分泌物增多，尿道口有炎症表现。 尿液颜色加深、混浊，甚至肉眼血尿。尿培养结果呈 阳性。 尿液显微镜下检查有脓球、白细胞、红细胞等。 体温升高，白细胞计数升高，中性粒细胞增高。
6、潜在并发症--泌尿系感染
3、有发生褥疮的可能
措施
(1)每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处， 并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦 伤皮肤。 (2)睡气垫床，骨隆突受压处垫水垫、软枕或橡 皮圈，以减轻局部受压。 (3)保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出 汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。 (4)注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。
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(5)遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到 稀释痰液和消炎的目的。
3、有发生褥疮的可能
因素
肢体瘫痪、 长期卧床、 年老消瘦、营养不 良、大小便失禁。
表现
老年人皮肤较干燥，弹性较差，容易破损。 局部皮肤长期受压，皮肤发红，反应性充血。 出汗多，皮肤潮湿。 营养不良，皮肤弹性性差，骨隆突部位皮下脂 肪少。
神内二 陈宥霖
病历资料
资料
患者：叶桂秀 性别：女 年龄：73岁
入院诊断： 1.脑梗死 2.右侧颜面、肢体异动查因 3.左下肺炎 4.高血压病 5.骨质疏松症 6.风湿性关节炎 7.骨髓瘤
化过程
病历资料
患者因“右侧颜面肢体不自主异动1月余，加 重2天” 于2013年08月08日21时42分门诊入院 ，入院时T36.4℃、P80次/分、R22次/分、 BP161/88mmHg，患者于8月10日09时05分出现 血压升高，201/111mmHg，胸闷气喘明显，意 识清醒，烦躁不安，P124次/分，R24次/分；血 氧92%，予硝酸甘油静脉点滴降压，氨茶碱另 一管静脉点滴平喘，西地兰静脉注射强心、降
7、潜在并发症—药物毒性反应
因素
药物未避光。使用时间超过药物配置的有效时 间
要表现
低血压 神志不清、反射亢进 惊厥
7、潜在并发症—药物毒性反应
理措施
(1)遵医嘱用药， (2)应用硝普钠降血压时应注意观察药物不良反 应：①低血压：为最常见的不良反应，出现头晕 、眼花、恶心时应立即平卧，增加回心血了，改 善脑部供血；②氰化物中毒：临床上会出现神志 不清、反射亢进和惊厥等表现，应立即停止硝普 钠的泵入；③做好病情记录，床边交接班时检查 管道是否通畅，药液有无外渗、配置时间、浓度 、剂量、泵速、血压变化、有无不适等。