眼部美容手术术前告知暨知情同意书
姓名_______________________ 性别________ 年龄_______ 门诊号码____________________
联系电话____________ 地址______________________________________________________
诊断________________手术名称__________________________________________________
根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告知如下
一。

禁忌证
严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、注射部位感染、妊娠期和哺乳期等。

二。

医疗风险
（一）一般风险
1.医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。

2.受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求：另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快的发生。

3.术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4.术后肿胀时间常较长（轻者1~6个月，重者一年以上）。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

5.使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。

此系就医者个体体质所致，费用将不予以退还，就医者应对此事先理解。

组织代用品产地：材料：品牌：其他：
（二）特殊风险
1.术后可能有出血、淤血和慢性水肿，水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。

2.手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是否瘢痕体质有关，两侧瘢痕也不可能完全对称。

3.正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤，切口瘢痕可能会超出重睑皱折。

4.重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱折曲折不自然，年龄越大这一情况越明显。

5.有较严重内眦赘皮患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或外观不自然。

6.埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失。

7.轻度上睑下垂着，虽可行重睑术，但效果欠佳，较严重的上睑下垂者甚至不能形成重睑。

8.上睑下垂患者术后会有眼睑闭合不全，早期需每天使用眼膏点眼，否则易导致角膜炎甚至失明。

因两眼病情的不同，即使手术仍难以使两眼完全对称，严重者需二次手术修整。

9.眼袋矫治术后可有一段时间轻度睑外翻、闭合不全、流泪及眼部不适感，日后会自行恢复。

10.眼袋矫治术后，因多种因素缘故，下睑切口、形态等会有一定程度不对称。

11.眼袋矫治术后，下睑可能会稍凹陷，下睑眼轮匝肌的宽度和厚度也可能不对称。

12.重睑成形术、眼袋矫治术不是除皱术，术后仍会遗留眼周皱纹。

13.内眦赘皮矫治术后的瘢痕可能因无法隐蔽而较明显，两侧也会有不对称的风险。

14.眉部瘢痕、纹眉后外观不佳和眉形不佳而进行的眉部整形手术会留有瘢痕，被切除的眉毛不会再生，上睑皮肤会比以前稍紧，原有的重睑也可能较以前略增宽。

15.上睑凹陷脂肪填充术后会有上睑肿胀，填充的脂肪不均匀，数月后脂肪大部分吸收，需再次填充。

16.上睑凹陷脂肪填充术有损伤上睑提肌或泪囊，引起暂时性睁眼困难、上睑下垂或明显眼睑和面部水肿风险。

17.其他：
三。

注意事项
1.就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人，未满18岁或限制行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字。

2.就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。

若有异常应尽快来院就诊，以便及时处理。

3.就医者如有禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告诉医师。

若有隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。

4.就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B超、X 胸片等。

5.若实行硬膜外麻醉或全身麻醉等，术前至少6小时禁止饮食。

6.女性部分手术应避开月经期。

四。

院方承诺
1.院方承诺尊重就医者隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。

2.院方承诺未经就医者本人或监护人同意，不将美容手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。

3.院方承诺所有使用的植入物均经过国家和本市医药管理局或本市卫生局等有关部门的批准，符合《关于加强本市植入医疗器械监督管理的若干规定》的文件规定，绝不使用未经政府批准的材料。

五。

就医者或其监护人承诺
1.就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往史，否则自行承担由此产生的不利后果。

2.就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。

3.就医者或其监护人对美容手术前后照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。

就医者或其监护人声明：
本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。

就医者(或其监护人)签名：医师签名：
江医生医疗美容门诊部
年月日。