姓名： 病历号：

自杀危险因素评估表

时 间

项 目 评定日期（ 年）

一

类

危

险

因

素 抑郁症

自

杀

观

念 有无

频度

程度

时程

自杀

企图 频度

计划性

坚定性

自我评价

自杀

方式 有无

可救治性

无望

无助

酒药滥用

二

类

危

险

因

素 年龄

性别

婚姻状况

职业情况

健康状况

三

类

危

险

因

素 人际关系不良

性格特征

家庭支持

事业成就

人际交往

应激事件

自知力

总 分

评定者

注：总体评价：31—43分为极度危险 21—30分为很危险

11—20分为危险 10分以下为较安全 姓名： 病历号：

一类危险因素（总分28分）

抑郁症：1轻；2中；3重；

自杀观念：有无：0无； 1有；

频度：1偶尔；2经常；

程度：1轻度；2强烈；

时程：1短暂；2持续；

自杀企图：频度：1偶尔；2多次；

计划性：1盲目；2有计划；

坚定性：1犹豫；2下决心；

自我评价：1自责，自我评价低；2自罪；

自杀方式：有无：1无具体的方式；2方法容易达到和实施；

可救治性：1容易发现可救治；2隐秘难以救治；

无望：0无； 2有；

无助：0无； 2有；

药物滥用：0无； 2有；

二类危险因素（总分8分）

年龄：0 小于45岁；1大于等于45岁；

性别：1女；2男；

婚姻状况：0已婚；1未婚；2离异或丧偶；

职业情况：0在职、在校；1失业、无业；

健康状况：0身体健康；1患病多年（未影响功能）；2患病多年（影响功能）；

三类危险因素（总分7分）

人际关系不良：0无； 1有；

性格特征：0积极乐观；1内向、自卑、冲动；

家庭支持：0良好； 1差；

事业成就：0事业有成；1一事无成；

人际交往：0交友多；1交友少；

应激事件：0无；1有；

自知力：0良好；1自制力差；

注：总体评价：32-43分：极度自杀危险。21-30分：高度自杀危险。

11-20分：有自杀风险。 10分以下：比较安全。