《中国病案》2011 年第 12 卷第 1 期
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病案首页填写与编码质量分析
102400 北京市 北京市房山区第一医院病案室 隗和红
摘要 目的 统计分析病案首页填写与编码质量 ,找出并试图解决主要存在的问题及解决办法 。方法 对我院 2008 年 1 月 1 日 - 1 月 10 日 521 名出院患者的住院病案首页信息加工错误情况进行重新审核并统计分析 。结果 各类错误率分别为主要诊断选择 5. 0 % ,主要手术选择 8. 6 % ,疾病编码 25. 0 % ,手术操作编码 23. 0 % ,录入 12. 1 % ,填写 26. 3 %。结论 病案首页质量问题堪忧 ,必须加强病案人员编码和临床知识的 学习 ,设定数据录入的逻辑校校验能力 。
步骤作为手术分别编码 、不了解手术目的和手术入路及方式
就进行编码等 ;主要诊断选择错误主要表现在未选择对健康
危害最大 、花费医疗精力最多的疾病作为第一诊断[1 ] ;主要 手术选择错误主要表现在没有针对主要诊断选择主要术式 ; 录入错误主要表现在数据的逻辑校验和责任心 。
3 讨论 通过上表可见 ,疾病和手术操作编码错误率较高 ,这不仅
dures are 8. 6 % , disease coding is 25. 0 % , procedures coding is 23. 0 % , data input 12. 1 % , item filling is 26. 3. Conclusion There are some quality problems
单病种是否有极值数据 、费用与住院天数是否合理 、疾病与
年龄是否符合 、有输血费是否填写了相应的输血项目等 。
参考文献
[ 1 ] 刘爱民 ,主编. 国际疾病分类 ( ICD - 10) 应用指导手册 [ M ] . 中 国协和医科大学出版社 ,2001 ,8.
[ 2 ] 刘爱民 ,主编. 医院管理学病案管理分册 [ M ] . 人民卫生出版 社 ,2003 ,165.
病案人员是医疗信息的加工者 ,对病案首页信息质量的 高低起着至关重要的作用 。
1 资料来源和方法 选取我院 2008 年 1 月 1 日 - 1 月 10 日出院患者的住院
病案 521 份 ,将原始病案首页信息与计算机病案首页管理系 统中录入的数据进行对比 ,根据主要诊断的选择原则和疾病 分类基本知识 ,分析主要诊断 、主要手术的选择和疾病 、手术 操作编码情况及病案首页信息录入情况 。
病案首页信息错误分类
主要诊 断选择
主要手 术选择
疾病 编码
手术操 作编码
录入
填写
例数
26
45
130ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
120
63
137
%
5. 0
8. 6 25. 0 23. 0 12. 1 26. 3
其中疾病和手术操作编码错误主要表现在没有注意疾
病的时限性特点 (如妊娠 、分娩和产褥期疾病) 、合并编码的
疾病分开编码 、近期损伤未采用损伤编码 、一个手术的多个
指明是否伴有出血者 , ICD210 按假定伴出血处理[2 ] ,编码于 O72. 0 ,实际上临床没有写明伴出血的则不伴出血 ,应编码于 O73. 0 。这说明仅仅知道编码原则是远远不够的 ,我们必须 学会灵活运用 ,理论联系实际才能做好疾病分类工作 。 3.2 加强临床知识的学习 在我国的病案管理人员教育体 制中 ,临床知识涉及的精度和广度远远不能满足实际工作需 要 ,急需我们从工作实践中不断补充和积累 。在疾病和手术 操作编码错误及主要诊断 、主要手术选择错误中 ,临床知识 匮乏也是引发错误的一个重要原因 。如直肠癌根治术 ,目前 临床常用的术式有经腹会阴直肠切除术 ( Miles 手术) 、经腹 直肠前切除术 (Dixon 手术) 和经腹直肠前切除伴结肠造口术 ( Hartmann 手术) 三种 。在实际编码中 ,编码员不了解手术 方式 ,又看不懂手术记录 ,导致编错手术方式和多编码的现 象较多 。如 Hartmann 手术 ,手术编码应为 48. 62 ,有几份病 历又把结肠造口另行编码 ,实际上 48. 62 已经包含了结肠造 口 ,是不需另行编码的 。针对这种情况 ,我们除通过书本 、网 络加强临床知识的学习外 ,还建立了沟通制度和书写工作记 录制度 。凡是编码中涉及的临床知识把握不准时必须与主
能力 。如有些医师习惯将所有自动出院病人的诊疗结果都
记为其他 ,事实上住院者未经任何诊疗而出院才能记为其 他 ,入院治疗一段时间后因无钱等原因而自动出院不包括在
内[3 ] 。个别病案录入员没有对医师填写的诊疗结果进行更
正 ,影响了治疗效果统计指标数据的准确 。 为减少这类错误 ,从录入和核查两个环节入手 。一是在
关键词 病案首页 ;信息加工 ;质量
An Analysis on the Content and Coding Quality of Front Sheets of Medical Records Wei Hehong , Medical Records Office , t he First Hospital of Fang2
与病案人员疾病和手术操作分类基本知识的掌握程度有关 , 而且与临床知识的掌握密不可分 。因此加强培训 ,提高病案 人员自身业务素质是提高病案首页信息加工质量的关键 。
3.1 加强编码知识的学习 ,提高灵活运用能力 疾病和手术 编码错误率高的原因之一是编码员的疾病和手术操作分类
基本知识在某些方面不足 ,如妊娠 、分娩和产褥期这一章节 的编码错误率明显高于其它章节 。在国际疾病分类 ICD210 中 ,该章节属于强烈优先分类章节 ,其特点是影响编码的因 素较多 , 编码常随疾病发生的时期 、对象 、量化程度等而变 化 ,出现诊断名称相同而编码不同 ,相对其他系统来说编码 复杂 、难度较大 , 错误率较高 ,是编码员普遍感到棘手的章 节 。针对这一特点 ,科室所有编码员对这一章节的基本知识 进行了重点学习 。为了弥补因编码知识不足造成的编码错
管医师沟通 ,疑难问题请教科主任 。得到答案后对相关临床 知识做详细记录并及时组织所有编码员学习 。这样既可以
弥补自身临床知识不足的缺憾 ,又可以提高工作效率 。 3.3 提高数据录入的逻辑校验能力 本文中的录入错误既 包括单纯的录入问题 ,也包括数据逻辑关系问题 ,后者明显 多于前者 。可见 ,一个好的病案录入员不是一个打字员式的 简单操作者 ,应是一个有着丰富临床知识 ,具有医学统计基 本常识 ,熟练掌握病案首页中各项数据逻辑关系及计算机操 作的复合型人才 。他必须具有对病案首页填写质量把关的
科室内部引入了竞争机制 ,加强大家的责任心 。编码和录入 工作每个人用自己的用户名操作 ,按月统计每个人编码 、录 入的数量和错误率并打印工作量表科内公示 。此举的实施
在科内形成了一股比 、学 、赶 、帮的热潮 ,促进了工作质量与 效率的提高 。二是设立了质控员 ,随时对数据质量质控 ,核 查数据的合理性及录入错误 。如主要诊断的选择是否正确 、
2 结果 对 521 份住院病案信息错误原因进行分类 ,统计 。其中
疾病和手术操作编码是对每份病案的所有疾病和手术操作
的编码 ,不管多少个编码 ,只要其中之一错误就记为 1 例 ;录 入包含病案首页中所有项目 ,每份病案只要其中一项错误就 记为 1 例 ;填写错误包含漏填和错填 ,本文仅探讨病案人员 对病案首页信息质量的影响 ,因此对医师填写错误忽略不 计 。病案首页信息错误分类见下表 :
误 ,科室建立了业务学习制度 ,每周三下午两个小时的业务 学习时间 。首先从编码错误比较集中的章节入手 ,以章节为 单位由每一个编码员轮流负责做幻灯片进行讲解 。讲解内
容要涵盖本章节的所有知识点 ,课件内容由科主任把关 ,做 到重点突出 ,理论联系实际 。
在掌握理论知识的基础上 ,结合编码错误的病案做回顾 性分析 ,查找错误原因 。在分析中发现有个别错误不是编码 员不知道编码原则 ,而是不会灵活运用 。比如胎盘滞留没有
review and compare 521 discharged patients’front sheets from January 1 to 10 in 2008. Results the error rates of principle diagnoses are 5. 0 % , principle proce2
on the front sheets. Coders should improve their coding skill and logical verification should set on to the computer system. Key words medical records front page ; information process ; quality analysis
[ 3 ] 刘爱民 ,主编. 病案信息学[ M]. 人民卫生出版社出版 ,2009 ,160.
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shan District , Beijing , 102400 Abstract Objective To find out the prominent problems of the content and coding of front sheets of medical records by statistics and analysis. Methods To