宫缩乏力性产后出血治疗概况发表时间：2012-02-29T10:28:52.960Z 来源：《心理医生》2011年10月总第202期供稿作者：张捷[导读] 对宫壁上的血管起压迫和止血作用。
同时由于肌肉缩复使血管迂回曲折,血液阻滞,有利于血栓形成,血窦关闭。
张捷（广西壮族自治区来宾市妇幼保健院广西来宾 546100）【中图分类号】R 714.461【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）10-1443-03产后出血是古老而又现代的命题，几乎从有产科学起到现在每本产科学书中必然都会提到这一题目，因为这是产科常见的严重并发症，直到现在仍然是孕产妇死亡的前三位原因之一并高居不下［1］。
在1996年，产后出血占我国孕产妇死亡率的54.5%［2］，引起产后出血的原因主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能障碍，其中以子宫收缩乏力性出血占首位，约占产后出血总数的70%~80%［3］,现将近年来宫缩乏力性PPH的治疗进展概括如下。
1宫缩乏力致产后出血的高危因素1.1子宫因素。
一种情况是先天性子宫发育不良、子宫肌瘤或子宫畸形,肌纤维发育差、子宫肌纤维损、收缩力下降另一种情况是羊水过多多胎妊娠、巨大儿、胎膜残留和膀胱充盈等子宫过度膨隆，因子宫内容物的超大量增加, 使子宫张力增大子宫肌纤维过度伸展失去弹性,影响子宫肌缩复功能, 引起肌纤维不能正常收缩，致使子宫收缩乏力引起产后出血。
1.2精神因素。
一些临产后产妇由于害怕疼痛,精神过于紧张,造成产程时间过长,体力衰竭,干扰了中枢神经系统的正常功能,导致产后子宫收缩乏力［4］。
还有一些产妇对胎儿性别的强烈期盼失望之余而出现情绪低落、烦恼、沮丧等心理障碍,导致大脑皮层处于抑制状态,下丘脑发生的冲动减少,造成垂体后叶分泌的缩宫素减少而引起宫缩乏力性产后出血［5］。
1.3产程因素产程延长可使子宫肌纤维尤其是下段纤维拉长、受压，缩复作用受到抑制,加之产程中多数产妇进食少，能量过度消耗,易出现代谢性酸中毒，更使子宫肌细胞缺血、缺氧、水肿，这又导致产程延长，二者互为因果,导致恶性循环，有研究证实, 产程延长与出血量及出血率的增加成正比。
1.4药物因素。
产前应用镇静药物如硫酸镁安定等术中应用的镇痛药，同时还有一些产妇体质虚弱或合并有全身性疾病等，如合并妊娠高血压综合征、贫血、肝炎。
这些疾病均可引起内分泌失调,子宫肌水肿,产妇体内雌激素、缩宫素、前列腺素、乙酰胆碱等分泌不足,均可影响子宫肌兴奋阀,导致子宫收缩乏力引起产后出血［4］。
2宫缩乏力性产后出血的发病机理理论上产后出血是子宫肌纤维的结构特点和血液凝固机制共同决定的,子宫收缩的动力来自于内源性催产素和前列腺素的释放。
细胞内游离钙离子是肌肉兴奋、收缩耦联的活化剂,催产素可以释放和促进钙离子向肌细胞内流动,而前列腺素是钙离子载体与细胞内的钙离子与肌钙蛋白、肌浆蛋白的结合引起子宫收缩与缩复。
对宫壁上的血管起压迫和止血作用。
同时由于肌肉缩复使血管迂回曲折,血液阻滞,有利于血栓形成,血窦关闭。
但是子宫肌纤维收缩后还会放松,因而受压迫的血管可以再度暴露开放并继续出血；因而根本上的止血机制是血液凝固。
妊娠期血液处于高凝状态。
在内源性前列腺素作用下血小板大量聚集,聚集的血小板释放血管活性物质,加强血管收缩,同时亦加强引起粘性变形形成血栓,导致凝血因子大量释放,进一步发生凝血反应,形成凝血块可以有效地堵塞胎盘剥离面暴露的血管达到自然止血的目的。
因此,凡是影响子宫肌纤维强烈收缩,干扰肌纤维之间血管压迫闭塞和导致凝血功能障碍的因素均可引起产后出血。
3宫缩乏力性产后出血的治疗3.1药物治疗3.1.1缩宫素的应用:常规的方法是在持续按摩子宫的前提下,采用缩宫素20U对子宫体直接肌肉注射、静脉滴注及宫颈注射,使用时应强调剂量及浓度。
切忌无限加大缩宫素的剂量;缩宫素在未稀释的情况下静脉给药是绝对禁忌。
缩宫素与其他子宫收缩药物相比,具有起效快(约3~5 min)、副反应少,价格比较便宜的优点,一直是预防产后出血的促子宫收缩药的首选药物。
但是其作用时间较短暂。
3.1.2前列腺素衍生物的应用: 米索前列醇:米索前列醇是PGE1的衍生物,可有效解决因宫缩乏力而导致的产后出血。
此外,由于米索前列醇与缩宫素有协同作用,故可与缩宫素联合使用。
应用米索前列醇治疗宫缩乏力性产后出血效果好,不良反应少,安全简便,尤其适用于基层医疗单位。
但对其报道结果不一,国际产科联盟和国际助产士联盟认为对此药仍需进一步评估。
卡列前素(欣母沛):欣母沛是含有天然PGF2的(15s)-15甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液,与传统的前列腺素类物质比较,欣母沛的半衰期更长,生物活性增强,使用剂量明显减少,胃肠道不良反应显著减轻,具有强而持久的刺激子宫平滑肌收缩的作用。
欣母沛已于1986年在美国用于临床。
朱宇等（6）观察采用欣母沛治疗宫缩乏力性产后出血患者76例。
结果欣母沛组均成功止血,且无一例产褥感染、晚期产后出血，认为欣母沛治疗宫缩乏力性产后出血疗效好,值得基层医院推广。
欣母沛不良反应主要为恶心、呕吐、腹痛等胃肠道兴奋现象,不宜用于支气管哮喘病人和青光眼病人。
3.1.3麦角新碱的应用:麦角新碱能选择性地兴奋子宫平滑肌,引起子宫强直性收缩,压迫子宫肌血管而止血。
作用强度也取决于子宫的功能状态,临产时或新产后的子宫对其最敏感。
与缩宫素不同,它的作用比较强而持久。
由于注射麦角新碱可引起恶心、呕吐以及血压升高,因此心脏病、妊娠期高血压疾病者慎用。
3.1. 4地塞米松的应用:王立媛等［7-9］报道地塞米松能增强缩宫素对血管平滑肌的收缩作用,保持血管张力,增强Ca2+的活性,促进Ca2+向肌细胞移动Ca2+与肌蛋白、肌浆蛋白结合引起子宫收缩与缩复对宫壁上的血管起压迫止血作用,同时有利于血栓形成,血窦关闭。
缩宫素受体数目减少,就需要较多的缩宫素以产生宫缩,但大剂量缩宫素可以引起血压升高,使冠状血管平滑肌收缩。
地塞米松能促进血管平滑肌的收缩及解除子宫平滑肌的抑制状态,起到辅助缩宫素减少产后出血的作用。
3.1.5葡萄糖酸钙的应用:钙离子在肌肉收缩中起着重要作用,是子宫平滑肌收缩所必须的离子。
周丽凤［10］对发生继发性宫缩乏力的40例产妇,在宫口开全后通过静脉推注10%葡萄糖酸钙来增强子宫收缩力,从而缩短产程,减少产后出血量,降低剖宫产率,收到了显著的临床效果。
3.1.6王莉:徐淑玲等［11］报道采用缩宫素配伍艾灸神厥穴治疗观察126例产后出血患者，其中120例显效,显效率95·2%, 6例30 min内有效,有效率4.8%,总有效率达100%。
认为缩宫素配伍艾灸神厥穴对治疗因宫缩乏力所致产后出血效果显著,值得临床推广使用。
3.2保守性手术治疗3.2.1宫腔填塞压迫止血:宫腔纱条填塞术是一种传统的有效的急救方法,可为宫缩乏力所致PPH的抢救赢得时间。
但大多数人对宫腔填塞持有不同意见,认为填纱后大量出血浸湿积聚于纱布后会掩盖出血的真相。
但至今中外妇产科医师的经验仍认为是一种可行的急救措施,尤其是在无血源的情况下。
当剖宫产术出血量达到800 ml或有大出血倾向时即可放置。
［12］3. 2.2杨洁等［13-14］对由宫缩乏力引起产后出血采用无菌橡皮手套及导尿管自制水囊插入宫腔,利用水囊均匀的压力压迫开放的子宫静脉窦,达到迅速止血的应急目的,效果满意。
方法①将生理盐水挂输液架上,一次性排气,去掉头皮针,接无菌导尿管。
②将无菌手套的四指和拇指在指跟部分别用7号丝线扎住,松紧适宜,然后将手套翻过来,使手套形成1个球囊(检查无漏气)把球囊系在距导尿管的前端约3 cm处,(尿管前端在手套内)系时排尽手套内的空气。
③产妇导尿后取膀胱截石位,外阴、阴道、宫颈常规消毒,用宫颈钳夹住宫颈前唇固定,用卵圆钳将系好的手套送入宫腔内,打开调节器,向手套内注入生理盐水250 mL~400 mL膨胀手套,形成1个水囊,关紧输液开关。
利用水囊均匀的压力压迫开放的子宫静脉窦,达到快速止血，此方法取材方便,操作简单,条件限制少,容易掌握。
用此方法治疗产后出血患者，有效率达88%。
孟加拉国用无菌橡胶导管插入避孕套自制球囊治疗产后出血23例，均成功。
其术式禁忌证为胎盘植入、凝血功能障碍及产道裂伤患者.。
3.2.3 持续按压宫底治疗: 孙立军［15］采用持续按压宫底治疗顽固性宫缩乏力性产后出血16例取得了良好的效果。
该方法为医生一手置于下腹部握住宫底,拇指在前壁、余四指在后壁,向下压迫宫底,挤出宫腔内积血,并使子宫前屈位,四指斜向下方压迫达脊柱近骶岬处,可触及腹主脉搏动并压迫之,间断刺激宫底后壁,直至宫缩恢复正常止,同时静脉点滴缩宫素加强宫缩。
缩,从而达到止血的目的。
此法可有效地减少出血量,总有效率为93.8%,2h有效率为87.5%,减少了希汉综合征和子宫切除等不良结局的发生。
减少了有创治疗,尤其适合剖宫产术后及阴道分娩者,此法为治疗宫缩乏力性产后出血的一个行之有效的方法。
3. 3 外科技术控制产后出血: 随着外科技术的成熟，多种手术方法用于产后出血的治疗，取得了一定效果。
3.3.1 髋内动脉结扎术及子宫动脉结扎术、髋内动脉结扎术由于技术要求高，只用于技术熟练的医师，没有之前想象的那么成功，并现已证明疗效欠佳，故在过去几年里比较少用。
而双侧子宫动脉结扎（0，leary缝合）方法比较快捷，易于操作，也能达到相同效果为进一步减少子宫血流，可以对子宫韧带的血管进行相同的缝扎［16］。
3.3.2 B-lynch缝合术: B-lynch缝合术对宫缩乏力引起的过度出血有效［17］。
有文献报道［18］超过1 000例患者使用B-lynch缝合术只有7例失败。
其原理是纵向机械性压迫使子宫壁弓状血管被有效挤压，使血流明显减少，减缓流速，局部血栓形成而发挥止血作用，同时子宫肌层缺血，刺激子宫收缩进一步压迫血窦，使血窦关闭而止血。
B-lynch缝合术后，子宫缩复、恶露排出正常，并不增加产褥感染和产褥病率，产后月经恢复正常。
B-lynch等报道［19］，术后宫腔镜检查宫腔形态正常，未见宫腔粘连，并报道4例再次妊娠足月分娩。
国内，郭群兰报道［20］，15例产后出血病例行B-lynch缝合术成功止血。
但B-lynch缝合术后也有不良结局报道，2004年Joshi等报道［21］，.B-lynch缝合术后1周发现子宫坏死。
2006年Trelocur等报道1例子宫坏死病例。
因为这个技术是新技术，很多临床医师对这个技术的经验不多［22］。
3.3.3 Cho缝合术: 通过缝合使子宫前后壁尽量接近，直至宫腔没有留下空隙而压迫止血。
3.3.4 Hayman缝合术: 2002年，Hayman提出一种改良的B-lynch缝合术，后命名Hayman缝合术。