江西省儿童医院陈强1概述和发病机制2治疗进展及循证依据3诊断要点4主要诊疗项目5合理用药临床路径6一概述和发病机制肺炎是婴幼儿时期的常见病，为我国住院小肺炎是婴幼儿时期的常病为我国住院小儿死亡的首位原因是由不同病原体或其他因素(吸入或过敏反应等)所致的肺部炎症临床上以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定的中、细湿啰音为主要表现肺炎是全球严重的公共卫生问题先天畸形, 3%新生儿破伤风, 2%新生儿其它, 2%新生儿腹泻, 1%腹泻, 17%其它, 10%早产, 10%出生窒息, 8%疟疾, 8%新生儿严重感染（主要是肺炎/脓毒症）10%麻疹, 4%外伤, 3%AIDS 3%肺炎19%症）, 10%AIDS, 3%肺炎, 19%全球每年超过150万儿童因肺炎失去生命.中国5岁以下儿童前十位病种死因死亡率比较肺炎是中国肺炎是中国55岁以下儿童死亡率最高的疾病673.6773.6早产或低出生体重肺炎193.4630.7先天性心脏病出生窒息148.7192.8意外窒息腹泻64373.0134.8神经管畸形溺水32.464.30.0100.0200.0300.0400.0500.0600.0700.0800.0900.0痢疾颅内出血（1/10万）（一）病理分类：按病变累及的部位和病（）病理分类按病变累及的部位和病理形态分为：大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎等；婴幼儿时期以支气管肺炎最为多见；时气管多临床上，在没有明确病原体的情况下， 临床上在没有明确病原体的情况下此种分类最常用。
（二）病因分类以引起肺炎的病原体进行分类，对临床治疗有很好的指导作用，能够得到病原学证据的肺炎都应该以此进行分类。
1.细菌性肺炎：常见的细菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血、杆菌肺炎杆菌、A组和B 色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎杆菌A组和B组链球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌和军团菌等(II)。
2.病毒性肺炎：主要有呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒（II）、腺病毒、巨细胞病毒、麻副流感病毒腺病毒巨细胞病毒麻疹病毒和肠道病毒等。
新的病毒：如偏肺病毒、禽流感病毒、冠状病毒、细小病毒等。
3.真菌性肺炎：由白色念珠菌、肺曲菌、组织胞浆3真菌性肺炎：由白色念珠菌、肺曲菌、组织胞浆菌、毛真菌、球孢子菌等引起。
4.支原体肺炎：由肺炎支原体所致。
5.衣原体肺炎：由沙眼衣原体、肺炎衣原体和鹦鹉5衣原体肺炎由沙眼衣原体肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体引起。
其中，以沙眼衣原体多见。
6.原虫性肺炎：其中卡氏肺囊虫(卡氏肺孢子虫)肺炎为免疫缺陷病患者易感。
7.非感染因素导致的肺炎：如吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸性细胞性肺炎（过敏性肺炎）、类脂性肺炎等。
（三）按发生肺炎的地区分类1.社区获得性肺炎（CAP）：指无明显免疫抑制的患儿在院外或住院48小时内发生的肺炎；2.医院内获得性肺炎：指住院48小时后发生的肺炎(四)按病程分类急性肺炎：(四)按病程分类急性肺炎1.急性肺炎：病程<1个月；2.迁延性肺炎：病程1～3个月；3.慢性肺炎：病程>3个月。
3慢性肺炎：病程>3个月。
病理生理病生主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍，导致缺氧和二氧化碳通气和换气障碍导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变病原体支气管黏膜充血水肿肺泡壁充血水肿支气管黏膜充血、水肿毒素肺泡壁充血水肿，肺泡内充满炎性渗出物管腔狭窄甚至闭塞肺气肿、肺不张毒血症换气功能障碍通气功能障碍缺氧，二氧化碳潴留呼吸功能不全、酸碱失衡、循环系统改变、神经系统改变、消化系统改变11治疗进展循证依据二治疗进展及循证依据中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑部委员会1999年和2001年分别制定了小儿急性呼吸道感染抗生素合理使用指南2007年儿童社区获得性肺炎管理指南年儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订版)（定稿待发表）指南的证据水平和推荐等级根据循证医学（evidence based medicine，的要求水平从高到低依次为EBM）的要求，证据水平从高到低依次为Ia、Ib、II、III、IVa、IVb，而推荐的等级按高低排列分别是A+、A-、B+、B-、C 和D，由于低排列分别是A+A-B+B-C和D由于国内高水平高质量的文献较少，指南根据所引用的国外文献的证据水平提出了推荐等级，供儿科医师参考,未标明证据等级者均按等级D 对待三诊断要点2岁以下的婴幼儿多见，起病多数较急，发病2岁以下的婴幼儿多见起病多数较急发病前数日多先有上呼吸道感染，主要临床表现为发热、咳嗽、气促、主要症状①发热：热型不定，多为不规则热，亦可为弛张热或稽留热。
而新生儿、重度营养不良时体温可不升或低于正常；②咳嗽：较养不良时体温可不升或低于正常②咳嗽较频繁，在早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰；③气促：多在发热、咳嗽后出现；④全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安,轻度腹泻或呕吐。
神不振食欲减退烦躁不安轻度腹泻或呕吐体征①呼吸增快：40～80次/分，并可见鼻翼扇动和三凹征[II] ;②发绀：口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症病儿可无发绀;轻症病发③呼吸频率(RR)增快和下胸壁吸气性凹陷WHO 推荐5岁以下儿童出现呼吸增快提示肺炎。
呼吸增快的判定标准(平静时观察1分钟)：增快的判定标准平静时察分钟< 2个月RR≥60次／min2～12个月RR≥50次／min1～5岁RR≥40次／min在所有临床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感性与特异性对1岁以下肺炎患儿RR 还有助于提示肺炎严重度：RR>70次／min与低氧血症的相关敏感性为63％、特异性为89％次／i与低氧血症的相关敏感性为63％特异性为89％[Ⅱ]。
同样也需除外因发热或哭吵等因素对RR的影响。
下胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎，也提示病情严重。
胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎也提示病情严重对于3岁以上的小儿，呼吸增快及胸壁吸气性凹陷提示肺炎并不敏感，而肺部湿性啰音和管状呼吸音却有较高敏感性和特异性[II]高热(腋温>38．5℃)伴胸壁吸气性凹陷和呼吸增快(除外因哭吵、发热等所致者)应视为病情严重④肺部啰音：早期不明显,可有呼吸音粗糙、减低，肺部啰音早期不明显可有呼吸音粗糙减低以后可闻及较固定的中、细湿啰音,以背部两侧下方及脊柱两旁较多,于深吸气末更为明显。
肺部叩诊多正常，病灶融合时，可出现实变体征。
重症肺炎临床表现重症肺炎由于严重的缺氧及毒血症，除呼重症肺炎由于严重的缺氧及毒血症除呼吸系统改变外，可发生循环、神经和消化系统功能障碍。
系统功能障碍呼吸系统---呼吸衰竭循环系统---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系统中毒性肠麻痹,消化道出血消化系统---中毒性肠麻痹消化道出血 神经系统---中毒性脑病辅助检查1.外周血检查（1）白细胞检查：细菌性肺炎白细胞升高，中性粒细胞增多，并有核左移现象,胞浆可有中毒颗粒细胞增多并有核左移现象胞浆可有中毒颗粒。
病毒性肺炎的白细胞大多正常或偏低，亦有少数升高者，时有淋巴细胞增高或出现异型有少数升高者时有淋巴细胞增高或出现异型淋巴细胞。
（2）C反应蛋白(CRP)：细菌感染时血清CRP浓度上升，而非细菌感染时则上升不明显。
2.病原学检查由于我国目前小儿CAP管理现状，我们仍提倡多病原学联合检测，因为明确病原是合理使用抗生素的基础。
使用抗生素的基础（1）细菌学检查①细菌培养和涂片：采取气管吸取物、肺泡灌洗液、胸水、脓液和血标本作细菌培养和鉴定，同时进行药物敏感试验对明确细菌性致病菌和治疗有指导意义。
亦可做涂片染色镜检，进行初筛试验。
亦可做涂片染镜检行筛试验（2）病毒学检查快速诊断：a.检测抗原；检测抗原检测抗体病毒特异性g抗体阳性说明是新近b.检测抗体：病毒特异性IgM抗体阳性说明是新近感染；c.其他快速诊断方法:如核酸分子杂交技术或聚合其他快速诊断方法如核酸分子杂交技术或聚合酶链反应(PCR)技术的敏感性很高。
（3）其他病原学检查①肺炎支原体:a.冷凝集试验：≥1:64 非特异性,可作为过筛试验；b.特异性诊断:包括肺炎支原体分离培b特异性诊断:包括肺炎支原体分离培养或特异性IgM和IgG抗体测定等。
3.血气分析(Blood Gas Analysis)或脉搏血饱和度测定[Ib]pH PaO2SaO2PaCO2HCO3¯I型呼衰PaO2＜6.67KPaII型呼衰PaO2＜6.67KPaPaCO2＞6.67KPa4.X线检查早期肺纹理增强，透光度减低大小不等的点状或小斑片状影大片状阴影，甚至波及节段肺气肿、肺不张脓胸、脓气胸、肺大疱脓胸脓气胸肺大疱患儿有肺叶不张、或有肺部圆形病灶、或症状持续者、同一肺叶反复性肺炎应拍胸片复查发热、咳嗽、呼吸急促的症状↗肺部听到中、细啰音发热咳嗽呼吸急促的症状↗肺部听到中细啰音↘X线有肺炎的改变确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的确诊支气管肺炎后应进步了解引起肺炎的可能病原体和病情轻重若为反复发作者,还应尽可能明确导致反复感染的原发疾病或诱因鉴别诊断1.急性支气管炎2.支气管异物2支气管异物支气管哮喘3.支气管哮喘4.肺结核四主要诊疗项目采用综合治疗原则为控制感染改善通气功能 采用综合治疗，原则为控制感染、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。
1.一般治疗及护理室内空气要流通,温度18～20℃, 1般治疗及护理室内空气要流通温度1820℃湿度60%为宜。
给予营养丰富的饮食，必要时肠道外营养。
经常变换体位，注意隔离。
注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质注意水和电解质的补充纠正酸中毒和电解质紊乱，适当的液体补充还有助于气道的湿化。
但要控制输液速度，过快可加重心脏负担。
感染2.抗感染治疗（1）抗生素治疗：明确为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者应使用抗生素。
则①据病菌选敏感药物在使抗原则:①根据病原菌选用敏感药物：在使用抗菌药物前应采集合适的呼吸道分泌物进行细菌培养和药物敏感试验，以便指导治疗；在未获培养结果前可根据经验选择敏感的药物；②选用的结果前，可根据经验选择敏感的药物；②选用的药物在肺组织中应有较高的浓度；③早期用药；④联合用药；⑤足量、足疗程。
重者患儿宜静脉④联合用药⑤足量足疗程重者患儿宜静脉联合用药。
用药时间:一般应持续至体温正常后5～7天，症状、体征消失后3天停药。
支原体肺炎、衣原体肺炎至少使用抗菌药物2～3周。
葡萄球菌肺炎在肺炎至少使用抗菌药物23周葡萄球菌肺炎在体温正常后2 ～3周可停药，一般总疗程≥6周 药物剂量和用法可参照教材，基层医疗机构应选用《国家基本药物处方集》和省增补目录的药物（2）抗病毒治疗①利巴韦林(病毒唑):可滴鼻、雾化吸入、肌注和静脉点滴，肌注和静点的剂量为10～15mg/(kg・d)，可抑制多种RNA和DNA病毒15/(k d)可抑制多种RNA和DNA病毒②干扰素()天为疗程,亦可②α-干扰素(IFN―α)：5～7天为一疗程,亦可雾化吸入。