2、诊 断 思 路
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诊断思路
1、是否为出血性疾病？ 2、定位诊断： 一期止血障碍 ？ — 二期止血障碍？ 纤溶异常？ 凝血功能障碍：内源性？外源性？共同通路？ — 3、定性诊断： 遗传性 or 获得性？ — 凝血因子缺乏 or 获得性抑制物？ —
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如何诊断？
病史采集及体格检查：
基本特征：性别、年龄 出血诱因：自发 or 外伤后出血 出血部位及表现：出血频度 既往出血史 手术或外伤史 用药史 基础疾病 家族史
维生素 K 依赖
No No No No
半衰 期
35h 6 days -
正常凝血最小 需求量
-
PK KHPM III IV
VI
活化易变因子 (Va)
-
No
-
-
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遗传性缺乏 内源性途径
Factor VIII
Haemophilia血友病A: FVIII
• FVIII < 1% 为重度缺乏
• 西方国家发病率 0.3 ：1000*
(CK-Prest+) (STA-Cephascreen +) PTT A++ PTT-LA+++
样本采集 问题
普通肝素
遗传性缺乏
获得性缺乏
自身抗体
- LMWH : - 常见血友病 APTT/药量 (VIII, IX) - VWF/VIII 无相关性
- 肝病 - DIC - Vit. K 缺乏 (Von Willebrand disease) - 维生素K拮抗剂治 疗 - II, V, X - XI, XII - Fibrinogen:
* 仅针对单纯性因子缺乏
30
血浆蛋白
N° 同义名 遗传方式 维生素K 依赖 Yes 半衰期 正常凝血最小需 求量 10 - 25% (60% 如果手术) 10% (40 - 50% 如果 手术) 10-25% (60% 如果手术) -
IX
抗血友病因子 B Stuart因子
X染色体隐性
18-24 hrs 36-48 hrs 45-70 hrs 50-70 hrs
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一期止血与二期止血障碍的鉴别
13
诊断思路
实验室检查：筛选试验
一期止血障碍： 血小板计数 出血时间
二期止血障碍 ： PT 、 APTT、 TT 、纤维蛋白原 纤溶亢进： FDP、D-Dimer 、PLG
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APTT延长的主要原因
CK Prest + STA-Cephascreen + PTTA ++ CK-Prest+++ STA-Cephascreen +++ PTT A++
凝血功能：PT>70s，APTT>150s
3
概 要
1、基础理论温故
2、诊断思路
3、凝血因子缺乏分型及临床表现 4、病例分析 5、总结
4
1、基础理论温故
5
出凝血三步骤
一期止血：形成血小板凝块的过程。 相关项目：出血时间(BT),VWF 血小板计数及功能检测
二期止血：由凝血因子及其抑制物共同作用形 成纤维蛋白的过程。 相关项目：常规四项：PT, APTT， Fib， TT；因子检测；AT, PC, PS， FM 纤溶调节：纤维蛋白的降解过程。 相关项目：D-二聚体，FDP, PLG等
I
纤维蛋白原
常染色体隐性 (无 纤维蛋白原血症) 或显性(异常纤维 蛋白原血症)
II V
VII VIII
凝血酶原 易变因子
稳定因子 抗血友病A因 子
常染色体隐性 常染色体隐性
常染色体隐性 X染色体隐性
Yes No
Yes No
2 to 5 days 15-36 hrs
40-50% 25%
4-6 hrs 20% 12-16 hrs 30% (60% 如果手 术)
遗传性缺乏 F. VIII, F. IX F. IX, F. XII PK, HMWK
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PT延长的主要原因
样本采集 问题
遗传性缺乏
- VII, V, X, II - Fibrinogen : 低纤维蛋白原血症 < 0.8 g/l - 异常纤维蛋白原血症 - 无纤维蛋白原血症
获得性缺乏
- 肝病 - DIC - 原发性纤溶亢进 - Vit. K 缺乏 - Amylosis (F. X)

无纤维蛋白原
低纤维蛋白原血症
N
N

N
FBG < 1 G/L – 100 MG/DL
异常纤维蛋白原血 症
N
N

N
FBG, CLOTTABLE : FBG, IMMUNO : N
F XIII
60-150 % 10 g/ml
>5%
N
N
N
N
21
诊断思路
实验室检查：进一步的确证试验 血小板功能检测 vWF:Ag
N


N
X
10-20 %
N


N
V
25 %
术后出血 淤血 血肿 月经过多
N


N
20
先天性缺乏 : 纤维蛋白原、F XIII
因子 正常范围 止血最小量 对凝血实验的影响
Bleeding Time
PT APTT TT
Fibrinogen
无纤维蛋白原血症
2-4 g/l 200-400 mg/dl
1 g/l 100 mg/dl
APTT/PT纠正试验 凝血因子检测 (II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII) 凝血因子抑制物测定 狼疮抗凝物
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因子抑制物检测
筛选实验和混合纠正实验 cli 病人血浆
PT 和/或APTT 延长 1份 单个凝血因子下降 到约40%以下时 凝 血时间延长。 在不存在抑制物时 ，混合血浆的因子 浓度至少是50%。
6
内皮细胞
XII
XIIa
凝血瀑布学说
XIa
IXa VIIIa
Ca++
XI
VIIa
TF
IX
PF3
X
Xa
Ca++
Va
PF3
II
IIa IIa
= 凝血酶
7
纤维蛋白原
纤维蛋白
凝血功能病例分析基础：PT和APTT
病人血浆 +APTT试剂 病人血浆 +PT试剂 7 9 8 10 5
APTT：对
相关因子缺乏， 普通肝素和狼疮 抗凝物敏感，与 低分子量肝素无 相关性。
Von Willebrand Disease血管性血友病
• VWF; FVIII ±
• 在普通人群中占1% (多数为轻型)
Factor IX
Haemophilia血友病 B: FIX
• FIX < 1%为重度缺乏 • 西方国家发病率1 ：106 * VWF/FVIII complex
12 11
PT：对相关因
子缺乏和华法令（ 维生素K拮抗剂） 敏感。其中INR仅 用于维生素K拮抗 剂的监测，与其他 疾病无关。
2
（血浆流动状态）Fib
纤维蛋白(血浆凝固)
PT : 试剂若含肝素抑制剂，将对一定浓度的肝素不敏感。 维生素拮抗剂（华法令）：对因子2、7、9、10、PC、PS起作用。 肝素：对因子2、10起作用。 狼疮抗凝物：属于抗磷脂抗体（9和8的复合物，10和5的复合物， 都需要磷脂的参与）
定量检测因子抑制物
Bethesda 方法 (1975): FVIII 抑制物
病人血浆
f
(几个稀释实验)
正常参考血浆 NPP
缓冲液 0.1M, pH=7.4
1:1 混合 对照血浆 37°C孵育2小时
病人混合血浆
FVIII 活性检测 计算抑制物活性 (BU/ml)
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Bethesda Assay
病人血浆 稀释比例 （咪唑缓 冲液）
见TT延长
纠正实验
纠正
检查肝功能/ 凝血因子V, II, VII, X
一个因子异常 V, II, X
F. V 正常 F. II, VII, X 缺乏
F. V 缺乏 F. II, VII, X 缺乏
遗传性缺乏
VKAs 治疗, 肝病(肝硬化, 肝炎) 轻度 DIC Vitamin K 缺乏
严重肝功能衰竭 严重的 DIC
X
常染色体隐性
Yes
XI
PTA or Rosenthal因 子 Hageman因子
Байду номын сангаас
常染色体隐性
No
XII
常染色体隐性
No
XIII
纤维蛋白稳定 因子
常染色体隐性
No
6 to 12 10% days
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血浆蛋白
N° 同义名
前激肽释放酶 高分子量激肽 原 TF (组织因子) 钙离子
遗传方式
常染色体隐性 常染色体隐性 -
• 增加混合实验对弱抑制物的敏感度 • 但对于婴幼儿: 血浆量有限
FVIII 抑制物 • 由于有时间和温度的依赖性, 正确的方法则是在37°C 孵育2小时后观察结果 • 孵育后的纠正时间--孵育前的纠正时间≥10秒证明有 FVIII 抑制物 (*)
* laboratory identification of Factor inhibitors: the perspective of a large tertiary hemophilia center, G. Kershaw et al., Semin Thromb Hemost 2009; 35:760-768 25