中山一院运行病历质量评分标准（试行）
姓名：住院号：入院科室：床号：入院日期：20 年月日质控员：工号：总评分：
项目标准
分值
质量标准缺陷内容
扣分
标准
扣分
及原因
入院记录
28分一般
项目
2
一般项目齐全准确(10项：姓名、性别、年龄、民族、出生地、职业、
婚姻状况、入院日期、记录日期、病史陈述者)
缺项或填写不规范0.5/项主诉 2
1.简明扼要，不能超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字，未能导出第一诊断 1
2.主诉体现症状+(部位)+持续时间，原则上不用诊断名称代替(反复化疗
患者除外)
主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1
现病
史
8
1.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因 1
2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与
体征描述
部位、时间、性质、程度及伴随病情、症状与体征描述不清楚1/项
3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1
4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 1.5/项
5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述0.5
6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不正确 2
既往
史
3
1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项
2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项
3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致 1 个人
史
2
1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏 1
2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范1/项家族
史
2
1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.5
2.直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项
体格
检查
5
1.体格检查一般项目齐全，填写完整，记录正确、全面头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺一项者1/项
2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项
目充分
与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未
查相关区域淋巴结
2/项
3.专科检查和重点检查全面、正确
专科或重点检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项
★遗漏系统或主要阳性体征，或缺必要的专科或重点检查乙级
1
2
3
4
5
说明：
1、本标准适用于我院的运行病历质量评价。

2、运行病历总分100分，甲级病历≥90，乙级病历76分-89分，丙级病历≤75分（四舍五入）。

3、乙级和丙级标准为单项否决项，累计2项或以上乙级为丙级病历。

4、对每一项书写项目内扣分累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。

如：日常病程记录部分，标准分值为20分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达20分；各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣分。

5、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

6、本标准参考书目：《广东省病历书写与管理规范（2010年版）》、《三级综合医院评审标准实施指南——住院病历质量评价用表》、《中山一院运行/出院病历质量评分标准2011版》。

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