病人自控鎮痛(一)PCA產生的原因(二)PCA的方法是在对传统镇浦方法定时、定量肌注止痛法(IM)和持续静脉滴注止痛法(C1)进行客观评价的结果基础上发展的一种方法，其设计思路以传统方法为基础，并随电子计算机技术与医学的紧密结合而发展并完善的一种新的技术。

肌肉内注射的方法是一宜应用的经典方法。

它是按病人的体重计算出所需止痛药的剂量，有护士根据医嘱做肌肉注射，这种刻板的用药方式的最大缺陷是忽视了病人的个体差异性和病人不同时段对不同止痛药用量的需求。

现已证实，即使同一病人，在不同时段和不同疼痛强度下对止痛药的需求也存在很大的差异。

按公斤体重决定药物用量肌注时，对药物需求量大的病人常难以达到满意的止痛效果，而对需求量较小的病人，又可能因相对剂量过大产生多种不良反应甚至并发症。

肌肉注射给药方法还有其他不足，如起效设，不GAGGAGAGGAFFFFAFAF能及时止痛；机体吸收代谢药物的速度不同，血药浓度波动大，可能按医嘱在预定再次给药时病人已出现剧烈疼痛；重复肌肉注射可增加病人肌肉注射的痛苦，同时每次注射均可能达到出现副作用或并发症的峰浓度，可加重病人心理负担，尤其是小儿的心理负担。

持续静脉滴注止痛的方法可克服肌肉注射的某些不足，临床上可较迅速达到止痛，并持续维持镇痛效果，但是病人对药物需求量的个体差异问题仍不能得到圆满解决。

有人发现椎管内用药，如硬膜外腔用阿片类药可用小剂量，单次给药，达到IM或CI给药的同样效果，并可维持更长时间的镇痛效果，此方法也未能改善镇痛治疗的个体化问题。

从理论上说，适宜的给药途径，恰当的用药剂量是疼痛治疗既安全又有效的基本保证。

但是，由于个体问对疼痛反应及其对各种止痛药物的敏感程度不同，按传统给药方法使用常规剂量虽可使部分思者达优良的镇痛效果，但常常有用药剂量不足或过大酌情况，因此面临镇痛效果不佳及出现并发症的风险。

然而对各种不同病人其对麻醉性镇痛药物等的敏感性又无法预知。

有人报道．吗啡在不同个体内达有效镇痛的剂量可相差4倍之多。

因此临床应用盲目性GAGGAGAGGAFFFFAFAF的问题必须寻找适当方法加以解决。

1971年Sechzer提出了按需(Dn demand)止痛的用药原则，即根据息者自身的疼痛程度和镇痛需要，经医务人员施注止浦药物，借以解决用药盲目性的问题。

按需用药在一定程度上避免了临床用药的盲目性。

同时，也相应提高了全程完善镇痛的比例。

疼痛疗效大为改观，但是，与传统方法以及常规剂量硬膜外或静脉持续点滴的方法相比．医务人员的工作量明显增加，由于种种原因按需镇痛难以完全满足所有患者的止痛需要，同时频频地要求用药同样增加了思者与家属的心理压力和精神负担。

镇痛需求与担心”成癮”之間的乎衡成為患者要求鎮痛時的心理矛盾。

這當然與有些醫護人員知識陳舊、觀念落后有關，他們不了解在創傷與手術等生理條件下，只要采取適當的方法合理用藥，是完全可以滿足生理止痛需求，又避免藥物依賴性及成癮的產生。

而疼痛等傷害性刺激與反復間斷用藥的方式都與中樞敏化有關，有可能也是藥物成媲性產生的重要因素之一。

20世紀70年代初期，為滿足符合個體化用藥需求并能盡可能減少藥物不良反應和并發癥等醫療風險、同時可大大降低醫護人員的勞動強度，降低醫療成本的方法——GAGGAGAGGAFFFFAFAF患者自控镇痛(PCA)的治疗方案诞生了。

英国佳土比公司生产了第一台以现代计算机和自动化技术为基础的PCA泵。

PCA 是患者感觉疼痛时，通过由电脑控制的设计精密的微量泵向体内注射既定剂量的药物。

事先由医务工作者根据不同情况配制药物，并没定PCA泵的工作参数，在遵循“按需止痛”的原則下，達到員佳鎮痛效果，減較了患者心理負擔，減少了醫護人員為達鎮痛治療的處理環節，提高了工作效率，減輕了醫護人員的工作量。

KA在臨床上的應用與推廣，徹底改變了疼痛治療的方法，大大提高了質量效果，因而已在臨床廣泛應用。

盡管尚有待進一步完善，但其在疼痛治療、疼痛藥理、疼痛心理學等多方面都具有十分重要的臨床與學術價值。

(三)PCA的心理學基礎(四)疼痛感覺首先是機體自我保護，逃避傷害的生理機能。

同時疼痛還具有其心理學基礎。

在疼痛研究中，早已發現傷害性刺激與痛覺之間并非簡單的應答關系。

刺激強度與疼痛程度也常常并不相一致。

這些現象表明疼痛與心理過程密切相關。

有學者認為，疼痛GAGGAGAGGAFFFFAFAF由感覺和情緒兩種成分組成。

甚至有學者認為，人體疼痛的情緒動機成分要比它的生理學成分更為重要。

心理性成分對疼痛的性質、程度、時間與空間的感知、分辨和反映程度均產生影響并可以反映在疼痛產生與治療的各個環節。

如在痛反應過程中，在注意、暗示和情緒等條件下，可對傷害性刺激的癰反應過程產生明顯影響，分散注意力、良性暗示、欣悅等情況可降低痛反應，反之可增強。

同時，心理性因素也明顯影響鎮痛效果。

病人對醫生和治療方案的信任程度，醫藥知識水平和對暗示的應接程度均直接影響鎮痛效果。

有人發現，單純暗示鎮痛可使35％病人緩解疼痛，而不加任何暗示，使用強效麻醉性鎮痛藥者顯效者只占54％，凡對安慰劑起反應的病人對標準的嗎啡鎮痛產生效應者可達95％，凡對醫生、藥物治療缺乏信心的病人，鎮痛效果均不滿意。

PCA泵的设计具有满足疼痛治疗的生理学和药理学基础，更重要的是具有心理学基础，从心理学角度讲，疼痛所引起的情绪变化，对记忆有暗示效应，伤害性刺激所造成的痛苦GAGGAGAGGAFFFFAFAF会引起患者对某些类似经历的回忆，从而加重其抑郁心情，这是一种具恶性暗示效应的情绪反应。

然而KA的方法除可直接消除因疼痛刺激所导致机体生理上的应激反应性增高，达到良好镇痛以外，其本身由于思者主动参与，随时可按需用药而减少了对外界的依赖，都构成了良性暗示效应。

明显提高了镇痛效果。

在目前临床应用的一次性镇痛泵具有PCA 和CIA(持续注入镇痛)两种模式。

前者为患者可主动参与控制，而后者为被动输入。

临床观察表明，患者更多地倾向于选择具有PCA模式的镇痛泵，且应用效果较CIA为佳。

因此，PCA镇痛模式与方法迎合了病人的心理，在解决疼痛的同时进行了心理治疗，是其他镇痛方法所不能比拟的。

(三)PCA的药理基础不同途径(静脉或报管内等)的PCA，其镇痛机制不同；同时，不同个体在不同条件下所需最低有效镇痛药剂量和最低有效血药浓度(MEAC)不同。

如前所述，使用常规剂量止痛药物存在着剂量不足和用药过量的双重危险。

许多研究报道也证实，间断口服、肌肉或静脉注射给药难于保证患者血液中稳定的镇痛药有效浓度。

有些药物如吗啡，间断肌肉注射给药，患者血中吗啡峰谷浓度差别GAGGAGAGGAFFFFAFAF很大。

这反映了给药后血药浓度可达峰值并随药物代谢达低谷问的波动。

这种血药浓度的波动是与间断给药方式密切相关，并与临床上疼痛一镇痛一再疼痛一再镇痛的情况相一致。

而持续静注某些药物，尤是半衰期较长的药物如吗啡，有随时间推移血药浓度增至过量中毒的危险。

间断给药使皿药浓度波动过大(或低于有效浓度或接近和达到中毒水平)与持续给药时血药浓度逐渐升高难以达恒定水平，并可能达中毒水平这两种传统给药方式的缺点与不足，只有用PC给药模式才能够加以克服。

应用PCA既可达近于完善镇痛，又避免药物过量的风险，主要是可维持血药浓度接近于最低有效镇痛血药浓度的较窄空间范围。

当患者出现疼痛时，提示血药浓度已达最低有效镇痛浓度．患者可通过自控按钮结药，使血药浓度又重新达到最低有效镇痛血药浓度以上。

患者的疼痛从而得到充分缓解或消除。

根据超前镇痛的原理，应在创伤与手术所致的伤害性疼痛刺激产生之前或产生之后的最短时间内，给予一次常规剂量。

使血药浓度达到最低有效镇痛浓度以上达到完善止痛。

此后以较低速率持续给药尽可能维持血药浓度于最低有效镇痛浓度之上并与其员接GAGGAGAGGAFFFFAFAF近的血药浓度水平。

一旦低于此浓度，即病人给一次自控剂量，使血药浓度恢复至最低有效镇痛浓度以上。

PCA的最大优点在于完全符合个体化用药原则，同时方便及时，避免了传统给药方式导致反复出现血药浓度低谷，出现镇痛不足可能导致的疼痛敏化。

应用PCA模式的最佳镇痛的基本要素包括设计性能优异的镇痛泵，各种镇痛药物的合理选择与配伍，药物浓度与xA泵工作参考的合理调定，以及严格的管理。

(四)PCA的分类1．PCA泵的分類(1)按功能分为：带有患者自控功能的PCA泵和持续注射泵(虽无患者自控功能，但仍在临床中饺PCA的原理较广泛地应用)。

(2)按工作原理分：以计算机技术为基础高度自动化的电子泵和以特殊材料制成的有以弹性回缩力为动力的机械泵(后者均为一次功能，可具有或不具有PCA功能)，两者需配有一次性耗材如储药盒(袋)及泵管(盒)。

前者通过电脑精确控制给药速率，后者则依赖输出端口的限速器控制约药速GAGGAGAGGAFFFFAFAF率。

2．PCA的臨床分類临床上PCA可分为静脉PCA(PCIA)，硬膜外PCA(PCEA)．皮下PCA(PCSA)．或外周神经阻滞PCA(PCNA)，其中以PCIA和PCEA应用最为常见。

(1)PCIA：PCIA操作簡單，適用藥物較多，主要是各種阿片類、非舀體類抗炎藥，具鎮痛作用的麻醉藥如氯胺酮也可應用，PCIA起效快，效果可靠，適應廣泛，如癌痛、術后痛、創傷痛、燒傷后疼痛、炎性疼痛等。

但其用藥針對性較差，用藥量較大且為全身效應，故對全身影響較大。

(2)PCEA：适用于躯干以及四肢以下区域性疼痛的治疗。

硬膜外阻滞最早单纯用局麻药利多卡因和布比卡因，尤其后者作用时间长，止痛效果确切，目前以0.125％-0.25％布比卡因与阿片类药物联合应用。

临床研究己证明局麻药的用量及毒副作用减少。

近年来有报道用新型长效局麻药罗哌卡因PCEA的报道，多选用0.1％-0.3％浓度，以0.2％浓度较佳。

PCEA用药量小，止痛效果可靠，持续时间长久，且作用范围局限，对全身影响相对较小，可用于术后镇痛，胸腹部、下肢的癌痈，创伤痛(多发肋骨骨折，骨盆骨折等)。

但PCEAGAGGAGAGGAFFFFAFAF操作相对较复杂，无菌操作要求较高。

阿片类药物，尤其是吗啡硬膜外注射可发生延迟性呼吸抑制，可选用芬太尼等药物代替之。

必须选用吗啡时，应严格控制剂量，并应密切观察病人，锁定时间也要相对延长。

(3)PCNA：外周神經阻滯后留管行PCNA，如在0.125％布比卡因1-3ml／h持續管叢神經或其分支阻滯基礎上，每次病人自控給藥3-5ml，鎖定時間20-3min，PCA最大劑量每小時10-15ml。

(4)PCSA：皮下置管后可行PCSA，采用嗎啡，丁丙諾啡，氯胺困等藥物行PCSA的報道已引起臨床關注，與PCIA比較，PCSA更方便管理，但起效時間稍但，當血藥濃度達最低有效鎮痛濃度之下時給藥使之到達以上水平的時間較長，而產生間斷疼痛的情況。