企 业 组长 自 评 组 成员 成 员
姓名
部门
职务
职称
自评综述（可加页）：
通过公司各级领导和广大员工的不断努力，企业诚信工作取得
了显著的成绩，公司按照企业安全生产诚信等级自评表进行了自
评，我们认为我公司达到了安全生产诚信B级要求，特申请企业诚信
B级。
自评得分
自评等级
B
企业自评组组长签名：
（企业单位盖章） 年月 日
企业安全生产诚信等级
评 估 申 请表
申请企 业：******************************
申请行业： 机械制造 申请等级： B级 申请日期： 2015 年 5 月 15 日
一、基本情况表
申请企业 ************************
地 址 ******
行 业 *****
活动，营造良好的安全文化氛 2、被国家、省级评为安全文化示范
围。（加分项）
企业称号的，加4分。
合计
1、安全生产标准化达标的一级、二级、三级企业，分别按80分、
承诺践诺、安全管理、隐患排查治理等情况，经企业自评后，按20%
备 注
2、A级：90分（含）以上；B级：75分至89分；C级：60分至74 3、下列情形企业诚信等级按D级企业确定：应申请而不申请安全生产诚信
电房安全用具齐备且定期检验 为止。
合格。（5分）
5、对重大危险源实施有效监 1、重大危险源监控措施不落实的扣 控。有较大危险因素的生产经 分；
营场所和设施、设备，应设置 2、未设置警示标志的，每发现一处 明显的安全警示标志。（6分） 不符合规定扣1分。扣完为止。
6、防止粉尘、毒物、噪声、辐
现场核查通风设施、防护用品、应急 器具、体检制度及落实情况等，每发
爆装置、联锁装置等安全保护 分。扣完为止。
装置。（5分）
3、特种设备按行政许可要求进
4
行使用登记，特种设备及安全 现场安全 附件定期鉴定或校验，在用特 管理（30 种设备及安全附件均在有效期
每发现一处不符合规定扣1 为止。
分） 内。（5分）
4、电气设备选用布置和临时电
线架设符合电气规程标准。配 每发现一处不符合规定扣1
四、企业安全生产诚信等级自评明细表
序 号
类别
自评内容
评分标准
1
安全生产 标准化
安全生产标准化标准
1、安全生产标准化达标企业，按照 一级80分、二级75分、三级 总分。
2、无安全生产标准化标准的承诺制 企业，按照省行业主管部门制定的企
业诚信等级评定标准逐条自评，按百
分制换算出得分值，拟定诚信等级。
1、企业将承诺事项逐级分解， 单位内部层层签订承诺书（责 任书不能等同于承诺书），并 在醒目位置长期公示。（2分）
“三项制
止。
3
度”建设 等情况
1、未按规定单独设立安全生产专项 3、按照财政部、安监总局关于 资金的扣2分；
（15分） 《企业安全生产费用提取和使 用管理办法》足额提取安全费 用。足额缴纳安全生产风险抵
2、安全生产专项资金未全部用于安 全生产工作的扣1分；
押金。（2分）
3、未按规定足额缴纳安全生产风险
识、工作制度和安全操作规
程。（5分）
1、主要负责人和安全管理人员未经 培训并取得相应证书的，每发现一人
扣1分； 2、企业职工对岗位安全知识、操作 规程、安全制度不熟悉的，每发现一
人扣1分。扣完为止。
4、建立企业安全文化建设规 1、被市、县评为安全文化建设示范
划，开展丰富多彩的安全文化 企业称号的，加2分；
业；应进行安全生产承诺而未承诺的企业；应开展而未开展标准化达标的企业
理的企业；企业当年发生较大及以上事故的；企业弄虚作假，有瞒报事故、提
息造成恶劣影响等情况的。
评估情况概述：
四、评估附表
存在的主要问题和整改建议（另加页）：
考评结论： 根据《河北省企业安全生产诚信管理办法（试行）》和
《河北省企业安全生产诚信管理实施方案》，本评估单位对该 企业进行了评估，评估实际得 分，达到了安全生产诚信等级 类要求。
分。
1、企业安全生产工作例会、安
全生产例检、设施设备维护保 养、各岗位安全生产责任制、 安全生产操作规程等制度。（7
未按规定建立和落实安全生产制度的 每项扣1分。扣完为止。
分）
1、未按规定设立安全管理机构的扣
分；
2、安全管理机构建立和人员配 备。（2分）
2、未按规定配备安全生产专（兼）
职管理人员或不足的扣2分。扣完为
射、高温等职业卫生措施符合 现一处不符合规定扣1分。扣完为
要求（4分）
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止。
1.建立隐患排查治理工作制 度，落实岗位自查，班组、车 间检查，安全管理部门综合检 查等分级分类检查和问题整改 记录。（5分）
1、未建立隐患排查工作制度的扣 分； 2、分级分类检查未落实的，每项扣 分。扣完为止。
2、按规定评估、处置、报告安
火系统、消火栓系统等消防设
施和灭火器、应急照明灯、疏 每发现一处不符合规定扣1
散指示标志等消防器材的数量 为止。
和选型应符合规范要求，并确
保完好有效。（5分）
2、生产设备、作业场所、仓库
等安全防护设施安装齐全，按 安全防护设施不齐全、未按规定设置
规定使用检测报警仪、防火防 安全保护装置的，每发现一处扣1
标准化级别 三级
法定代表人 *** 电 话
***
传真
**
电话
**
传真
**
联系人
*
手机
**
电子信
**
箱
员工总数
***
专职安全 管理人员
*人
特种作业 人员
*人
固定资产
**万元
主营业务收 入
*万元
本次申请
□初次评估 □延期 □复审 □重新评估
□A级
■B级
□C级
本次申请前企业曾取得的诚信等级分类：□A级 □B级 □C级 □D级 ■无
生产技能培训和考核。对新员 核，未取得相应资格的，每发现一起
工进行“三级”安全教育，考核 扣1分，扣完为止。（随机抽取
教育培训 合格方可上岗。（5分）
人）
6
及安全 3.主要负责人和安全生产管理 文化 人员具备与本单位所从事的生 （15分） 产经营活动相应的安全生产知
识和管理能力，经考核合格。
企业员工熟知岗位安全生产知
评估单位保证评估报告的内容真实有效，建议予以核准。 评估人员签名：
企业确认：
（评估单位盖章） 年月日
业盖章） 企业法人代表签字：
年月日
（企
附件3
A级诚信企业审核表
填报单位：张家口宣化华泰矿冶机械 有限公司（章）
2015年 5月14日
企业名称
地址
主管单位
经济类型 主要产品
主要原料
法定 代表人
职工人数
全隐患，如实向行业主管部门 隐患排查 上报隐患排查治理统计分析表
未按规定要求报告的扣5分。
5 治理（25 情况。（5分）
分） 3、对重大隐患落实整改责任
人、整改措施、整改资金、整 未按规定落实的每项扣1分。扣完为
改期限和应急预案等五项工作 止。
内容。（5分）
4、认真开展对排查出的安全隐
患治理工作，并在规定的整改 整改期限内未完成隐患整改的扣5
我单位已按《企业安全生产诚信等级自评明细表》进行了自评，
自评表及明细表附后，现申请评估。本单位将严格遵守评估要求，并
提供评审考核所需的真实信息。
企业法人代表签字：
（单位盖章） 年 月日
二、企业概况
**
三、企业诚信等级自评表
自评日期： 2015年 5月 4日 至 2015 年 5月 8 日 自评主要内容：
2、计划和保障措施不具体，针对性 和可操作性不强的扣1分。
1、未按规定每半年开展自查自评的 扣1分；
段性工作小结。（2分）
2、无自查报告和书面工作小结的扣
分。
1、每半年未向职工代表大会述职的
扣1分；
5、述职情况 （3分）
2、按照属地管理原则，每年 未对承诺落实情况专题向行业主管部
门述职的扣1分；没有述职报告的扣
1、未按要求将承诺书逐级签订至班 组的扣1分； 2、未在醒目位置长期公示的扣
2、企业逐条兑现落实承诺情 况。（5分）
对照承诺事项，抽查2条承诺事项， 未兑现落实的，每项扣0.5 为止。
1、未按照承诺事项制定落实计划和
3、制定兑现落实计划和保障措 保障措施的扣2分；
2
安全生产 承诺
（15分）
施情况。（3分） 4、企业组织自查自评，做出阶
需调整诚信等级企业统计报表
填报单位：
（盖章） 年 月 日
序号
企业名称
主管部门 拟调等级 调整原因
说明：调整原因可加页
附件5
B、C、D级诚信企业统计表
填报单位：
（盖章）
年月日
序
所属行业和 安全标准化等级
诚信等级
企业名称
号
领域
一级 二级 三级 B级
抵押金的扣1分。扣完为止。
1、应急预案无备案的扣2
4、建立健全应急管理体系，编 2、未定期对应急预案和现场处置预
制内容简明、实用、有针对性 的应急预案和现场处置预案， 定期组织应急预案演练。（4
案进行修改的扣1分（三年修订一 次）；
分）
3、未组织演练或演练无记录扣
扣完为止。
1、火灾自动报警系统、自动灭
期限内完成隐患整改工作。（5 分。
分）
1、未制定和落实培训计划的扣