徐方明
主要科室高级卫生技术人员配备
三级甲等
1、急诊科 （A）
2、ICU （A）
3、内科 （8A）
4、外科 （8A）
5、妇产科 （2A）
6、儿科 （2A）
7、耳鼻喉科 （A）
8、口腔科 （A）
9、眼科 （A）
10、影像科 （A）
11、麻醉科 （A）
12、护理部门（A）
13、药剂科 （A）
14、检验科 （A）
1、三级甲等
硕士以上≥25名
（其中博士≥10名）
硕士已达标：60名
博士：3+1名
8月份前力争引进3名博士
人力资源部
徐方明
医院教学及进修
1、为高等医学院校教学医院
2、接受进修：
三级甲等≥2个三级和4个二级医院
已达标
科研立项与成果
科研立项（主持人为本单位）：
三甲：国家级1项或省部级2项
科研成果（主持人为本单位）：
1、2已达标。
无因管理原因造成重大事件或重大事件造成后果隐瞒不报。
加强医院管理，防止重大事件及重大安全事故。
2010年全年
各科室
医院等级评审自查情况及整改计划表
二类指标（准入指标）
评审项目
评审内容及要求
现在情况及存在的主要差距
整改措施及建议
整改完成时间
整改责任部门
整改责任人
备注
医院核定床位数
应同时达到下列标准：
医院等级评审自查情况及整改计划表
一类指标（否决指标）
评审项目
评审内容及要求
现在情况及存在的主要差距
整改措施及建议
整改完成时间
整改责任部门
整改责任人
备注
依法执业
违反《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国献血法》等法律法规
1.2.已达标；
3.“非执业卫技人员从事诊疗护理活动”存在以下问题：
完成HIS、LIS
PACS系统升级、完成电子病历工程。
2010年6月
信息处
程洪
医疗安全
1、按照《医疗事故处理条例》规定，报告医疗事故争议；并有专门的医疗质量监控部门和专（兼）职人员
2、评审期内没有发生负有主要责任或安全责任的二级医疗事故和负有次要或轻微责任的一级医疗事故
出院病人平均住院床日
三级甲等≤16天
已达标：
平均住院床日12.46天
（≤16天）
在2010年继续进行控制
2010年全年
医务处
信息处
朱蓓
程洪
完成指令性任务
及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100%
已达标：
及时完成卫生行政部门指令性任务，检等有台帐）
三甲：省部级二等奖以上1项
科研立项：
已达标（ 国家级 1 个省部级 7 个）
科研成果：未达标，缺省二等奖以上1项
在2010年省政府评奖中力争获得二等奖
2010年8月
科教处
胡晓斐
外聘卫生技术人员管理
1、外聘的专、兼职人员须具有副主任医师以上职称的专业技术人员（含离职、退休人员，不含聘用的合同制人员）
2、外聘人员持有资格证书、执业证书和职称证书
2010年9月
药品政策
执行药品政策情况及药品质量管理
1、药品比例
2、药品指标
3、有无假冒伪劣药品
执行药品政策和药品管理
1．药品比例今年一季度：52-53%（市卫生局标准49%）
2、3、已达标
重新确定各病区及门急诊药品比例以及相应处罚规定。
2010年5月
医务处
药剂科
核算办
李益群
童立年
房 玲
手术类别
特类及四类手术比例
3、外聘人员聘用手续齐全：
（1）本区域内的外聘人员需报同级卫生行政部门备案
（2）本区域外的外聘人员需报同级行政部门批准
1、外聘海洋学院耳鼻喉科主治医师。
2、3已达标
完成外聘人员在市卫生局备案手续，必要时暂不上岗。
2010年5月
人力资源部
医务处
徐方明
朱 蓓
技术准入许可
开展需省或市级以上卫生行政部门准入许可的项目有许可批文
卫生技术人员配备比例
1、床位：卫技人员1：1.15以上
2、床位：护理人员1：0.6以上
（含合同制执业护士）
1、床位：卫技人员=760：（760+68）=1：1.09
（标准≥1：1.15）
2．床位：护理人员=760：（343+60）=1：0.53
（标准≥1：0.6）
需补充执业护士70人
2010年8月
人力资源部
2010年10月
纪检监察审计处
翁毅力
医疗安全
评审期内有定性为安全或主要责任的一级医疗事故
无定性为完全或主要责任的一级医疗事故。（2009年有1起一级次要责任医疗事故）
加强医疗安全工作
2010年全年
医务处
护理部
杨明
袁惠萍
重大事件
医院在评审期内发生下列事件之一：
1、因管理原因直接造成重大事件
2、重大事件造成后果隐瞒不报
三甲医院≥20%
特类与Ⅳ类手术：
未达标14%（标准≥20%）
核定外科各学科四类手术比例，实行逐月考核，与科室及主任奖金挂钩。
2010年4月出台措施
医务处
核算办
李益群
房玲
信息管理
1、运行省级卫生行政部门确定的管理性软件
2、医院信息系统（HIS）必须向卫生行政部门开放联机接口，可随时进入系统查询
1、2已达标
（1）特技科：心电图室回增梅、脑电图室江峰无执业资格。
（2）急救中心有非执业医师单独出诊现象。
1.届时请有医师资格人员签名出具报告；
2.适时调整急救中心出诊医生
2010年6月
医务处
李益群
行风建设
出院病人综合满意度<85%
已达标；（出院病人综合满意度95%左右）。
在2010年继续开展测评调查，每季度1次。
15、病理科 （A）
16功能检查 （2B）
检查结果填写方法：主任医（护、技）师为A，副主任医（护、技）师为B
缺少正高数6名：
急诊科1、ICU 1、耳鼻喉科1、眼科1、麻醉科1、病理科1
可从另外院区借用人员，但病理科、眼科、耳鼻喉科全院均无正高，短时间内引进人才有难度
2010年9月
人力资源部
徐方明
卫生技术人员学位
1、三级甲等≥700张
2、床位使用率≥90%（基数为核定床位数）
核定床位500张，开放760张，床位使用率达标99.38%（≥90%）。
请省卫生厅发文确定床位数
20010年6月
办公室
高卫安
床位主要专科分科数
三级甲等：
大内科、大外科床位相加≥医院总床位数50%
已达标：
内科248张，外科288张，大内科+大外科/总床位=70.5%（≥50%）
Ⅱ类技术准入除心血管介入已获批准外，其他如脑血管介入、髋关节置换、高压氧、血透已经申报到省厅
争取省卫生厅批文
2010年6月
医务处
李益群
医疗收费
1、收费项目明码标价
2、住院病人实行一日清单制，并提供查询系统服务
3、物价部门通报批评或群众举报经主要部门核实三次以上
1、2、3 已达标
在门诊大楼及急诊楼装修时重新布置；在门诊、急诊、住院大厅安装查询系统。