临床输血申请单
预定输血日期：年月日
受血者姓名：性别：年龄：
住院号：科别：床号：
临床诊断：
输血目的：
输血指征：
既往输血史：①有②无（选用请打√）
妇女既往妊娠及分娩史：孕产
受血者属地：①本市②本市以外地区（选用请打√）
签署输血同意书：①是②否（未签原因：）
预定输血成分：
预定输血量：
输血性质：①紧急②常规③备用待通知④术中备用（选用请打√）受血者输血前实验室检测：
ABO血型：Rh：血红蛋白：g/L
HCT：% 血小板：×109/L
ALT： U/L HbsAg：
Anti-HCV: Anti-HIV1/2：
梅毒：
申请医生签字：
主治医师审核签字：
申请日期：年月日时分
（备注：请医师逐项认真准确填写、请于输血日前送输血科/血库）
临床输血申请单书写规范要求及相关要求
输血检查，发现临床用血申请单书写不规范如血液成份名称、量、单位、输血目的、申请医生的权限、大量用血申请审批等，现将怀化市现有血液成份信息及相关要求告之如下：
1、医生写临床用血申请单时，申请医生签字权限：必须是主治医生或主治以上。

上级医师审核签字权限：副主任或副主任以上。

2、24小时内患者申请用血1600ML（包括1600ML）以上，医生要。