教学大纲心电图第一次课临床心电图学的基本知识心电图的检测内容及正常值一、目的和要求1．掌握心电图各波段的组成与命名。

2．掌握常规心电图导联。

3．掌握心电图机的正确操作。

4．熟悉正常心电图各波的图像正常值。

5．了解心电发生的原理。

6．了解小儿心电图的特点。

二、重点和难点1．重点：⑴临床心电图：心电图各波段的组成与命名及导联体系。

⑵心电图的检测内容和正常值。

2．难点：⑴心电产生的原理。

⑵小儿的心电图特点。

三、讲授内容和要点1．心电发生的原理：⑴极化状态：静息的心肌细胞处于极化状态，指细胞膜外带正电荷，细胞膜内带有同等数量的负电荷。

此种分布状态称为极化状态。

①极化状态的形成：主要是细胞内外钾钠离子浓度差和不同的通透性。

②静息电位的形成：静息状态下，心室肌细胞内电位约为—90mV。

⑵除极：心肌细胞某处受刺激，使静息电位变化，细胞内电位由—90mv 突然升高到+20~+30mV称为极化状态逆转。

⑶动作电位：心肌细胞激动时产生的细胞内电位变化叫动作电位，包括除极和复极过程，包括0位相，1位相，2位相，3位相，4位相。

除极过程+复极过程即心电图上的P—QRS—T波群形成的过程。

①除极过程：0位相： Na+快速内流。

代表除极过程。

即R波的前半部。

②复极过程：1位相： Na+通道快速失活，Cl-内流。

代表复极过程的开始。

即R波的后半部到J点。

2位相： Ca++缓慢内流，K+少量外流。

代表复极过程中的高平线。

即S—T段的形成。

3位相： Ca++逐渐失活，K+外流。

代表动作电位曲线上的速降线。

即T波。

4位相： K+- Na+泵将Na+主动移到胞外，将K+主动移到胞内。

代表恢复到-90mV即静息膜电位。

即等电位线（T—P）。

2．心电图各波段的组成与命名：⑴心脏的传导系统：由窦房结﹑结间束（分前﹑中﹑后结间束）、房间束﹑房室结﹑房室束或希氏束﹑左右束支及Purkinje纤维网组成。

⑵心电图上各波段的组成：正常心电活动按以上先后有序的电兴奋的传播，而引起一系列的电位改变，而形成的心电图上的相应的波段，其名称为：① P波——最早出现，幅度最小，代表心房的除极过程。

② P-R段——反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动。

③ QRS波群——反映心室除极的全过程。

④ ST段及T波——分别代表心室复极的缓慢期和快速期的心电活动。

⑶心电图上波形的统一命名：①在QRS波群中：首先出现的位于参考水平线以上的正向波称R波；R波之前的负向波称为Q波；R波之后的第一个负向波称为S波；继S波之后的正向波则为R'波；R'波后再出现的负向波则为S'波；整个综合波均属负向波者统则称为QS波。

②至于采用R或r﹑Q或q﹑S或s，应根据其波幅大小而定。

3．导联体系：常规心电图共包括12个导联：⑴肢体导联——包括 I ﹑ II ﹑ III ﹑aVR﹑aVL﹑aVF。

⑵胸导联——V1﹑V2﹑V3﹑V4﹑V5﹑V6。

4．心电图图形描绘和检测：⑴各波段时程与心率的检测：心率即每分钟内心动周期数（bpm）——可根据60（s）除以每一心动周期的时距（可取P-P或R-R间距的平均值）计算出来。

⑵各波段振幅的检测：心电图记录纸上的纵坐标，可用以检测各波段的振幅。

以10mm =1mv作为定标。

⑶各波段时间的测量：主要包括P-R间期﹑Q-T间期﹑各波时间。

⑷平均心电轴的检测及临床意义：①坐标法检测：正常人——心电轴可变动为-30º~90º。

电轴左偏——-30º~-90º者称为“电轴左偏”，见于横位心（肥胖﹑妊娠﹑腹水﹑左室肥厚）。

电轴右偏——心电轴在+90º~+180º称为“电轴右偏”，见于垂位心﹑右室肥厚﹑肺心病。

不确定电轴——心电轴在-90º~-180º称为“不确定电轴”。

②目测法： I 导主波向上， III 导主波向上，电轴不偏。

I 导主波向下， III 导主波向上，电轴右偏。

I 导主波向上， III 导主波向下，电轴左偏。

⑸心脏循长轴转位：①顺钟向转位——使正常应在V3﹑V4导联见到的左﹑右心室过渡区图形（R/S大致相等），转向左心室方向，出现在V5﹑V6导联上，见于右心室肥厚。

②逆钟向转位——使正常应在V3﹑V4导联见到的图形，转向右心室方向，出现在V1﹑V2导联上，而在V3﹑V4导联见到本应在V5﹑V6导联上才能见到的图形，见于左心室肥厚。

5．正常心电图波形特点及正常值：见P499。

6．小儿心电图的特点：⑴小儿心率较成人为快，10岁以后即可大致保持为成人心率水平（60~100bpm）。

小儿P-R间期较成人为短，7岁以后趋于恒定（0.10~0.17s）。

小儿的Q-Tc间期较成人略长。

⑵小儿的P波时限较成人稍短（儿童<0.09s），P波的电压于新生儿较高，以后则较成人为低。

⑶婴幼儿常呈右室占优势的QRS图形特征。

⑷小儿T波的变异较大，于新生儿期，其肢体导联及左胸前导联常出现T波低平﹑倒置。

四、自学内容和要点1．平均心电轴的检测方法。

2．常规胸导联及选用导联电极的位置与作用。

3．小儿心电图的特点。

五、外文词汇electrocardiogram心电图，depolarization除极化，action potential 动作电位，repolarization复极化，Bachmann房间束。

六、复习思考题1．简述心电产生的原理与心电图波形形成的关系？2．常规导联的组成是怎样的？3．心脏的传导系统的组成如何？4．平均心电轴的检测及临床意义？5．何谓顺钟向﹑逆钟向转位，有何临床意义？6．说明正常心电图各波形的特点及正常值？7．小儿心电图有何特点？第二次课心房﹑心室肥大心肌缺血与ST-T异常改变﹑心肌梗死一、目的和要求1．掌握心房﹑心室肥大的诊断标准。

2．熟悉心肌缺血与ST-T异常改变。

3．熟悉心肌梗死图形的特点及定位诊断。

4．了解心肌梗死的不典型图形改变与鉴别诊断。

二、重点和难点1．重点：⑴心房﹑心室肥大的诊断标准。

⑵心肌缺血与ST-T异常改变。

2．难点：⑴心肌梗死的基本图形及机制﹑定性及定位诊断。

⑵心肌梗死的不典型图形改变与鉴别诊断。

三、讲授内容和要点1．心房心室肥大：⑴心房肥大：①右心房肥大：P波尖而高，其幅度≥0.25mV，在 II ﹑ III ﹑aVF 导联表现突出，常见于慢性肺源性心脏病而称为“肺型P波”。

②左心房肥大：P波增宽>0.11s，常呈双峰型，其峰间距≥0.04 s，在 I ﹑ II ﹑aVL导联表现突出，V1导联终末负电势Ptf≤—0.04mm.s，常见于二尖瓣狭窄而称为“二尖瓣型P波”。

③左右双房肥大：可见到既异常高大又增宽而呈双峰型的P波，常见于风湿性心脏病及某些先心病。

[2] 心室肥大：①右心室肥大：a.V1导联R/S≥1，V5导联R/S≤1；重度肥厚可使V1呈qR型（除外心肌梗死）。

b.V1的R波+V5的S波>1.05mV(重症>1.2mV)；aVR导联的R/q或R/S≥1，R波>0.5mv。

c.心电轴右偏≥+90º（重症>+110º）。

d.ST—T改变：右胸前导联（V1﹑V2）T波双向﹑倒置，ST段压低。

重症的右心室肥大常见于重症肺心病，某些先心病。

②左心室肥大：a.左室高电压的表现： V5﹑V6导联的R波>2.5mV，或V5的R波+V1的S 波>4.0mV（男性）或>3.5mV（女性）； I 导联的R波>1.5mV，aVL导联的R 波>1.2mV，aVF 导联的R波>2.0mv，或 I 导联的R波+ III 导联的S波>2.5mV。

b.心电轴左偏。

c.QRS波群总时间>0.10s,但一般不超过0.12 s。

d.ST-T改变：以R波为主的导联中，T波低平﹑双向或倒置，ST段下斜型压低达0.05mv以上；以S波为主的导联（如V1）上，则反而可见直立的T波。

③左室右室双心室肥大：可出现：a.大致正常心电图（两侧心室的综合向量互相抵消）。

b.仅表现一侧心室肥大的图形而掩盖另一侧心室肥大的存在。

c.心电图同时有双侧心室肥大的表现。

2．心肌缺血与ST-T异常改变：⑴缺血型心电图改变：心肌复极过程从心外膜开始向心内膜方向推进，发生心肌缺血时，心电图上出现T波改变。

①若心肌供血不足发生在心内膜下心肌：在心电图上出现与QRS主波方向一致的高大T波（对称）。

②若心肌供血不足发生在心外膜下层：在心电图上出现深而倒置的T 波。

⑵损伤型心电图改变：心肌缺血时还可出现损伤型ST段改变。

①心内膜下心肌损伤时，位于心外膜面的导联出现ST段压低。

②心外膜下心肌损伤时，位于心外膜面的导联出现ST段抬高。

发生损伤型ST段改变时，对侧部位的导联可记录到相反的ST改变。

⑶临床意义：①典型的心绞痛——出现缺血型ST段压低（水平型或下斜型下移≥0.1mV）和/或T波倒置。

②慢性冠状动脉供血不足——出现持续和较恒定的缺血型ST段改变（水平型或下斜型下移≥0.05mV）和/或T波低平﹑负正双向和倒置。

③变异型心绞痛——出现暂时性ST段抬高伴有高耸的T波。

④运动试验阳性结果的判断：a.运动中出现典型的心绞痛。

b.运动中心电图出现ST段下斜型或水平型下移≥0.1mV，持续时间大于两分钟。

c.少数病人运动试验中出现ST段抬高（≥0.1mV）。

⑷鉴别诊断：ST—T改变必须结合临床资料进行鉴别诊断。

3．心肌梗死：⑴基本图形：①“缺血型”改变：a.缺血发生在心内膜面——T波呈对称性高而直立。

b.缺血发生在心外膜面——对称性T波倒置。

②“损伤型”改变：面向损伤心肌的导联出现ST段抬高。

③“坏死型”改变：面向坏死区的导联出现异常Q波或呈QS波。

⑵心肌梗死的分期：①早期——见于急性心梗的很早期（数分钟或数小时）。

②急性期——是一个发展过程，是最易发生意外的时期。

此期开始于梗死后数小时或数日，可持续到数周。

③近期——出现于梗死数周至数月。

④陈旧期——常出现于急性心梗3~6个月之后或更久。

⑶心肌梗死的定位诊断：发生心肌梗死的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。

四、自学内容和要点：1．心肌梗死图形的机制。

2．心肌梗死的图形演变及定性图形特征。

3．心肌梗死的不典型图形改变与鉴别诊断。

五、外文词汇mono-phasic curve单向曲线，myocardial ischemia“缺血型”改变，ante-roseptal infarction单纯前间壁心肌梗死，myocardial injury心肌损伤型，myocardial infarction 心肌梗死。

六、复习思考题1．心房﹑心室肥大的诊断标准是什么？2．心肌缺血时ST-T改变怎样？3．ST-T改变的鉴别诊断？4．急性心肌梗死的基本图形怎样？5．急性心肌梗死的定性﹑定位诊断依据？6．心肌梗死的鉴别诊断是什么？第三次课心律失常，心电图的分析和临床应用一、目的和要求1．掌握窦性心律及窦性心律失常。