入院记录
姓名：***住院号: ***
姓名：***出生地：[出生地]
性别: 男现住址：***
年龄：65岁联系方式：***
民族：汉族入院日期：[入院日期]
职业：[职业] 记录日期：[记录日期]
婚姻：[婚姻] 病例陈述者：本人
主诉:车祸致伤[部位][多少]小时。

现病史：患者于[多少]小时前发生车祸，伤及[部位]，伤后感腹部疼痛，为持续性钝痛，不敢大口呼吸，[伴或不伴有]腹胀，[伴或不伴有]意识丧失，[伴或不伴有]胸闷喘憋，[伴或不伴有]心慌，[伴或不伴有]寒战发热，[伴或不伴有]呕血，伤后被120送入我院急诊，行腹部CT检查示：腹腔积液，肝脾挫裂伤，急诊遂以“闭合性腹外伤、肝脾挫伤”收住我科。

病人自发病来，感口渴，未进饮食，小便2次，未排大便。

既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：个人[出生地]，久居***，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。

婚育史: [多少]岁结婚，育有[多少]子[多少]女，配偶及子女体健。

家族史：否认家族性遗传病史
病史及个人信息已阅，属实：年月日
体格检查
T：[体温]℃ P：[脉搏]次/分 R：[呼吸]次/分 BP：[收缩]/[舒张]mmHg
入院记录
姓名：***住院号: ***
一般情况：发育无异常，营养良好，正常面容，自主体位，神志清楚，查体合作。

皮肤黏膜：全身正常，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕。

皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官：头颅无畸形、压痛、包块，毛发分布无异常，无眼睑水肿，结膜无异常，眼球无异常，巩膜无黄染瞳孔等大同圆，对光调节反射无异常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形无异常，鼻通气良好，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜无异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈无异常，咽部粘膜无异常，扁桃体无肿大，颈部：颈软，颈动脉搏动无异常，颈静脉无异常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。

胸部：胸廓无异常，胸骨无压痛及叩痛，乳房对称，无异常。

肺部：呼吸运动无异常，肋间隙无异常，呼吸规整，语颤无异常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，肺下界无异常，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音胸膜摩擦音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动无异常，无震颤及心包摩擦感，心浊音界无异常，心率[心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

血管检查：桡动脉：脉率[脉率]次/分，脉律规整，血管壁中等硬度。

周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。

腹部：腹部情况见专科查体。

外生殖器：外生殖器无异常。

肛门及直肠：肛门及直肠无疤痕及溃疡。

无痔核。

脊柱四肢：脊柱无异常生理弯曲，无畸形，运动无异常，四肢无畸形，活动自如，肌力、肌张力未见异常，关节无异常，[浮肿部位]下肢无水肿，无静脉曲张。

神经系统：痛、温、触觉无异常，肌肉无萎缩、无瘫痪，无共济失调。

腹壁反射无异常，双侧肱二、三头肌腱反射无异常，双侧膝、跟腱反射无异常，双侧Babinski征、脑膜刺激征阴性。

专科情况：[专科情况] 腹平坦，对称，无腹壁静脉曲张，无蠕动波，腹肌[软、紧]软，[伴或不伴有]压痛，[伴或不伴有]反跳痛，腹部无包块，肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝脾肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音[弱、正常]，[多少]次/分。

辅助检查
检查日期项目检查号结果检查单位
入院记录
姓名：***住院号: ***
[检查日期] [项目] [检查号] [结果] [检查单元]
[检查日期] [项目] [检查号] [结果] [检查单元]
[检查日期] [项目] [检查号] [结果] [检查单元]
初步诊断
1.腹部外伤
[初步诊断]
[医生签名]。