入院记录
姓名:***住院号: ***
姓名:***出生地:[出生地]
性别: 男现住址:***
年龄:65岁联系方式:***
民族:汉族入院日期:[入院日期]
职业:[职业] 记录日期:[记录日期]
婚姻:[婚姻] 病例陈述者:本人
主诉:车祸致伤[部位][多少]小时。
现病史:患者于[多少]小时前发生车祸,伤及[部位],伤后感腹部疼痛,为持续性钝痛,不敢大口呼吸,[伴或不伴有]腹胀,[伴或不伴有]意识丧失,[伴或不伴有]胸闷喘憋,[伴或不伴有]心慌,[伴或不伴有]寒战发热,[伴或不伴有]呕血,伤后被120送入我院急诊,行腹部CT检查示:腹腔积液,肝脾挫裂伤,急诊遂以“闭合性腹外伤、肝脾挫伤”收住我科。
病人自发病来,感口渴,未进饮食,小便2次,未排大便。
既往史:否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:个人[出生地],久居***,无疫区、疫情、疫水接触史,无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无吸毒史,无吸烟、饮酒史,无冶游史。
婚育史: [多少]岁结婚,育有[多少]子[多少]女,配偶及子女体健。
家族史:否认家族性遗传病史
病史及个人信息已阅,属实:年月日
体格检查
T:[体温]℃ P:[脉搏]次/分 R:[呼吸]次/分 BP:[收缩]/[舒张]mmHg
入院记录
姓名:***住院号: ***
一般情况:发育无异常,营养良好,正常面容,自主体位,神志清楚,查体合作。
皮肤黏膜:全身正常,无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕。
皮下无水肿,无肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官:头颅无畸形、压痛、包块,毛发分布无异常,无眼睑水肿,结膜无异常,眼球无异常,巩膜无黄染瞳孔等大同圆,对光调节反射无异常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,鼻外形无异常,鼻通气良好,无异常分泌物,鼻窦无压痛,口唇无发绀,口腔粘膜无异常,伸舌无偏斜、震颤,齿龈无异常,咽部粘膜无异常,扁桃体无肿大,颈部:颈软,颈动脉搏动无异常,颈静脉无异常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大,无压痛、震颤、血管杂音。
胸部:胸廓无异常,胸骨无压痛及叩痛,乳房对称,无异常。
肺部:呼吸运动无异常,肋间隙无异常,呼吸规整,语颤无异常,无胸膜摩擦感,叩诊清音,肺下界无异常,双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音胸膜摩擦音。
心脏:心前区无隆起,心尖搏动无异常,无震颤及心包摩擦感,心浊音界无异常,心率[心率]次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。
血管检查:桡动脉:脉率[脉率]次/分,脉律规整,血管壁中等硬度。
周围血管征:无毛细血管搏动征,无股动脉枪击音。
腹部:腹部情况见专科查体。
外生殖器:外生殖器无异常。
肛门及直肠:肛门及直肠无疤痕及溃疡。
无痔核。
脊柱四肢:脊柱无异常生理弯曲,无畸形,运动无异常,四肢无畸形,活动自如,肌力、肌张力未见异常,关节无异常,[浮肿部位]下肢无水肿,无静脉曲张。
神经系统:痛、温、触觉无异常,肌肉无萎缩、无瘫痪,无共济失调。
腹壁反射无异常,双侧肱二、三头肌腱反射无异常,双侧膝、跟腱反射无异常,双侧Babinski征、脑膜刺激征阴性。
专科情况:[专科情况] 腹平坦,对称,无腹壁静脉曲张,无蠕动波,腹肌[软、紧]软,[伴或不伴有]压痛,[伴或不伴有]反跳痛,腹部无包块,肝脾肾未触及,Murphy氏征阴性,腹部呈鼓音,肝上界在右锁骨中线第五肋间,肝脾肾区无叩击痛,腹部无移动性浊音,肠鸣音[弱、正常],[多少]次/分。
辅助检查
检查日期项目检查号结果检查单位
入院记录
姓名:***住院号: ***
[检查日期] [项目] [检查号] [结果] [检查单元]
[检查日期] [项目] [检查号] [结果] [检查单元]
[检查日期] [项目] [检查号] [结果] [检查单元]
初步诊断
1.腹部外伤
[初步诊断]
[医生签名]。