总包单位意见：
负责人： 日期：
注：此单一式三联，一份存档，二三联移交双方单位
安全防护设施移交单
工程名称
总包单位
移交单位
接收单位
移交验收项目
双方移交验收：
***********工程所有的楼层临边防护、阳台临边防护、洞口防护、楼梯防护、施工外架、外架连墙件（抱柱件）。
1、双方共同验收，此项目符合有关要求及规程。
2、接收单位对于移交方移交的防护设施不得私自拆改，需改动时应书面通知总包方，施工完成后及时恢复。
3、移交后的安全防护措施由于接收单位人员违章使用，违章操作，造成的一切后果由接收单位负责。
4、移交后，由总包单位或监理单位组的安全检查发现的安全隐患，由接收单位无条件进行整改。对整改不到位、整改不及时的现象，将按总分包管理协议执行。
移交单位安全员
接收单位安全员
移交单位负责人
接收单位负责人
移交日期
接收日期