内镜下行逆行胰胆管造影术的围手术期护理
【摘要】目的探讨内镜下行逆行胰胆管造影（ERCP）术的临床效果。

方法对84例患者的临床资料进行回性分析。

结果所有患者顺利度过手术期并康复出院。

结论做好充分的术前准备和术后护理，重视饮食及出院指导，对提高ERCP术成功率起到积极的作用。

【关键词】逆行胰胆管造影术；围手术期；护理
内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）是经十二指肠镜直视下通过十二指肠壶腹部乳头开口处插管，行胰胆管造影，是临床处理和诊断胆胰疾病的重要手段。

由于不用开刀，创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。

ERCP在术前、术中、术后都有很多的影响因素，而护理工作是ERCP取得良好效果的重要保证。

但ERCP作为一种侵袭性操作，具有一定的风险，可引起一些并发症。

广东省汕头大学医学院第一附属医院自2008年08月开展ERCP术84例，疗效好，现将护理要点总结如下。

1 资料与方法
1. 1 一般资料本组84例，男56例，女28例；年龄37～72岁。

所有患者均因腹痛、怀疑胆胰疾病受检，术前均常规行肝胆B超、上腹部CT检查。

1. 2 方法
1. 2. 1 药品准备镇静剂：安定、芬太尼、哌替啶等；抑制肠道蠕动药：阿托品或山莨菪碱；造影剂：60%～70%泛影葡胺和0.9%生理盐水；驱除肠道内气体的药物：柏西；必要的急救药品。

1. 2. 2 患者的准备碘过敏试验；必要检查有淀粉酶、出凝血时间、白细胞计数及分类；交叉配血、禁食、禁饮8 h；摘除身上金属饰品；术前肌肉注射镇静药。

1. 2. 3 操作患者送电子十二指肠镜室，咽部麻醉同普通胃镜，启用心电监护、必要时吸氧，协助患者将牙垫咬好、固定，十二指肠镜插至十二指肠降段，找到主乳头时，造影导管从内镜的钳道口插入，由内镜先端部伸出，在内镜抬钳器的支撑下，直接进入乳头开口于造影导管的另一端注入造影剂，造影剂通过造影导管这一“桥梁”直达胰管腔。

2 护理
2. 1 术前护理
2. 1. 1 心理护理和术前指导因患者精神状态和情绪的改变对十二指肠乳头
平滑肌的活动度有很大影响，直接关系到十二指肠镜是否顺利插入到十二指肠壶腹部乳头开口处，影响到ERCP的成功率，因此多与患者沟通，耐心做好解释工作，介绍手术的目的、方法、术前准备、术中配合、术后注意事项及可能出现的并发症，消除患者恐惧心理，使患者放松心情，积极配合治疗。

2. 1. 2 完善术前检查特别是凝血功能检查、血小板计数、血常规、生化和淀粉酶的检查。

2. 2 术后护理
2. 2. 1 饮食护理术后禁食24 h，禁饮12 h，从清淡无脂流质、半流质逐渐过渡到低脂、易消化软食，避免粗纤维有刺激性食物的摄入。

如有淀粉酶升高应禁食或少饮温开水和米汤。

术后无不良反应者可进低脂或无脂半流质食物。

一周后进普食，禁食辛辣、煎炸、油腻等刺激性食物，避免暴饮暴食。

2. 2. 2 病情观察术后患者应卧床休息，密切观察患者生命体征的变化和腹部情况，是否有腹痛、腹胀和腹膜刺激征，有无恶心呕吐，遵医嘱于治疗后3 h、24 h抽血查淀粉酶、生化和血常规，留置尿标本查尿淀粉酶等，常规应用生长抑素和抗生素。

如果有腹痛或3 h 淀粉酶超过正常值的两倍以上，应间隔5 h再复查淀粉酶。

病情无特殊变化，可适当延长复查时间。

2. 2. 3 引流管的护理除用胶布固定于鼻翼外，再用胶布高举平抬法固定于耳后。

强调患者自身保护引流管的重要性，教会患者翻身或下床活动时须用手固定引流管，严防不慎脱出。

同时防止扭曲、折叠和受压，保持引流管固定通畅，保证有效引流。

每日记录引流液的量、颜色、性状，若有异常及时通知医师处理。

术后鼻胆管开始引流液较多，可达500～1500 ml /d，以后逐渐减少至200～300 ml /d，颜色由深黄色或酱油色转变为淡黄色。

如引流液无色透明，且量少（50～200 ml/d），应考虑导管置入胰管的可能，及时报告医生，可做引流液淀粉酶测定，确定导管位置。

如引流液在300 ml 以上，胆汁性状正常者，一般无需冲洗。

如＜100 ml，视为无效引流。

胆道梗阻时间长则胆汁呈深褐色或黑褐色。

如引流液呈草绿色应高度怀疑导管脱出至肠腔。

如引流液中含有大量的白色絮状物或泥沙，应在无菌操作下1～2次/d经鼻胆管缓慢滴入NS100 ml+庆大霉素16万U以冲洗鼻胆管，达到抗炎及防止阻塞的目的，冲洗时严格控制速度和压力。

注意滴速控制在20 gtt/分左右，过快易增加胆道内的压力，或将坏死脱落组织冲入鼻胆管而至阻塞。

同时滴速过快易造成胆道压力骤然升高，引起患者不适，发生逆行感染或毒血症的不良后果。

当患者体温、血常规恢复正常，腹痛、腹胀、黄疸缓解后三天可拔管。

有胆道残余结石者需延长时间拔管[1]。

2. 2. 4 并发症的观察与护理ERCP的术后并发症常见的有急性胰腺炎、据报道为2%～20%不等[2]，化脓性胆管炎、出血、穿孔及一过性血淀粉酶升高，其中以急性胰腺炎最常见。

主要与手术中胰管直接损伤及胰管内压力升高有关[3]，而后者主要由于十二指肠乳头切开结石嵌顿、乳头水肿、出血后血凝块阻
塞所致。

2. 2. 4. 1 出血观察护理EST术中和术后均可发生出血，术中的出血容易发现，并可以通过电凝、喷止血药物、止血夹夹闭等方法进行处理[4]。

但术后的出血可能比较隐匿，需要仔细观察。

表现为腹痛、腹胀、腹膜刺激征、发热和白细胞升高、心率加快、血压下降，腹部CT检查可见腹膜区域积气、局部积液。

治疗后定时测量生命体征，观察有无腹痛和排泄物颜色、性状、量，嘱患者卧床休息。

如果患者术后出现呕吐咖啡样胃液、伴面色苍白、四肢发冷、心率加快、血压下降等表现，通知医生后给予氧气吸入和心电监护密切监测血压心率等生命体征，按医嘱急查血常规，了解失血程度，同时立即给予止血药物治疗。

2. 2. 4.
2 急性胰腺炎的观察护理EST术后护理应严密观察患者腹部情况，有无腹痛、腹胀和恶心、呕吐现象，血淀粉酶、尿淀粉酶是否异常，如果有异常，应禁食、禁饮和留置胃管行胃肠减压，准确记录24 h出入量，加强基础护理，按医嘱常规应用生长抑素和抗生素。

病情好转后不能过早进食，待血、尿淀粉酶正常后，根据具体情况逐渐给予清淡流质饮食，恢复期仍应禁食高脂、高胆固醇、高蛋白及难以消化的食物，本组未见严重胰腺炎病例。

2. 2. 4. 3 急性胆管炎的观察护理急性胆管炎多见于行EST及取石术后，患者可有寒战、高热、腹痛、黄疸、呕吐甚至休克等表现[5]。

本组术后胆管炎患者2例，出现寒战高热症状后，立即监测血压、脉搏、神志等生命体征，给予吸氧并及时通知医生，加强抗感染、纠正水、电解质和酸碱平衡失调，对有黄疸患者，同时给予维生素K1静脉滴注。

有黄疸患者因胆盐刺激，使皮肤奇痒，可用温水擦洗，保持床单位整洁、柔软，协助患者剪短指甲，避免抓破皮肤，经系统治疗3 d后病情恢复平稳。

3 结果
本组行EST后顺利取出胆总管结石64例，取石后进一步行腹腔镜手术治疗解决胆囊结石15例，因取石困难行腹腔镜胆道探查治疗2例。

经十二指肠镜检查明确诊断为胆总管末端肿瘤1例，其中2例为行减黄治疗留置鼻胆管，减黄效果良好，肝功能明显恢复。

行EST术后多数患者可出现一过性高淀粉酶血症，但无严重胰腺炎病例。

术后胆管炎患者2例，轻症胰腺炎5例，经抗炎治疗后缓解。

EST术后乳头部出血1例，经对症止血治疗痊愈。

4 讨论
ERCP技术在胆胰疾病的诊治中发挥着不可替代的作用，其应用范围越来越广泛。

一般认为凡疑为胆胰疾病；原因不明的梗阻性黄疸；胆道手术后患者症状不消失或反复发作绞痛、发热、黄疸者；肝胆道系统肿瘤、胆道结石或囊肿；疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎皆为ERCP的适应症，所以加强围手术期护理，总结分析护理经验，掌握其相应的护理特点，降低并发症风险，保障手术疗效具有重要意义。

参考文献
[1] 曾少波，菅志远，兰明银.鼻胆管引流胆总管切开一期缝合治疗胆总管结石.肝胆外科杂志，2009，19（21）：3293-3295，3298.
[2] 刘素丽，张月寒.ERCP术后胰腺炎的研究进展.中国医师进修杂志，2007，30（2）：68-70.
[3] 卢玲，沈玲.内镜下行胰胆管造影术的护理.临床和实验医学杂志，2007，6（11）：190-191.
[4] 王芝兰.内镜逆行胰胆管造影的并发症及其护理.华北煤炭医学院学报，2008，10（2）：238-240.
[5] 马阿火. ERCP致胆管炎17例分析.中国内镜杂志，2008，14（6）：669-670.。