/pumcheye/HTML/17723.html圆桌论坛——感染性眼内炎高峰论坛第四军医大学京西医院眼科惠延年内眼手术消毒得再好也有感染的风险。

手术医生不要过分因此而感到自责, 有些时候感染的发生是不可避免的。

手术同意书的第一项就是关于术后感染的风险提示。

我们检索了将近100 篇国外有关术后感染眼内炎相关文献，从中挑选一些有代表性、有价值的资料与大家分享和探讨。

一、国外研究型和三级眼科医院对术后感染性眼内炎的研究情况:据美国迈阿密BascomPalmer 眼科研究所2002 年至2009 年的统计，八年间56,672 例的内眼手术后有14例发生眼内炎，其发病率为0.025%。

其中白内障手术28568 例，8 例发生眼内炎，发病率为0.028%; 18,492 例玻璃体切除术（PPV）中，2 例发生眼内炎，发病率为0.011%。

由此可以看出，眼后段手术眼内炎的发生率比白内障术后要低得多。

而2262 例小的ppV 的发病率为0；另外2788 例穿透性角膜移植，有3 例发生眼内炎，发病率为 0.108%.在这些感染中最常见是葡萄球菌感染，有7 例占50%。

初期治疗放案包括：穿刺治疗8 例，占57% ；ppV 5 例占36%, 眼内注药14 例占100%。

万古霉素及头孢他啶ceftazidime 治疗13 例占 93%, 眼内激素治疗9 例占 64%。

最终视力: 有9 例好于0.1, 占64%; 无光感眼2 例，占14%. 从下表中可以看出Bascom Palmer 眼科研究眼内炎发生率随年份呈下降的趋势：另外一组统计来自印度一家三级医院八年中眼内炎发病率的统计情况。

该院八年间231,259例的内眼手术，有98 例发生眼内炎，其发病率为0.042%。

其中白内障手术70 例发生眼内炎，发病率为0.053%; 穿透性角膜移植，有10 例发生眼内炎，发病率为 0.5%. ；其他内眼手术中有18 例发生眼内炎，占0.018%。

其中分离出的主要感染源为细菌, 占89.7%, 其中Gram+ 和 Gram- 各占50%; 多发性感染4 例;真菌感染7 例。

此外，有6 例感染来源于供体角膜缘, 还有一例感染源来自于超声手柄。

这些发病是散发并无季节性的。

二、国外其他医院白内障术后感染性眼内炎的研究情况:另外一组数据来自于1996 年至2005 年魁北克白内障手术后眼内炎的发病率490,690 例白内障手术, 有 754 例在术后90 天内发生感染，发生率为0.15%相关因素包括：85 岁以上, [OR]，1.34; 95%CI, 1.06-1.70) ；男性：(1.44;1.24-1.66)，后半年手术(0.94; 0.92-0.97)：手术地区, 6 区(2.21;1.91-2.55),9 区(4.00; 2.48-6.43) 高于其它区。

另外一份来自土耳其的病例统计。

该院一个月内爆发8 例眼内炎感染。

其中白内障手术 5 例;白内障联合取硅油1 例; ppV, 2 例。

处理: 玻璃体注药8 例; ppV 3 例, 前房冲洗2 例。

玻璃体培养: 纤维化纤维微细菌(cellulosimicrobiumcellulans, G+)3 例; 嗜麦芽窄单胞菌(stenotrophomonasmaltophilia, G-)1 例。

培养阴性4 例。

SM 从未用的灌注瓶分离出。

最后视力: HM~0.7，3 例CC >/=0.5。

还有一份荷兰三级医院1996 年至2006 年内障手术后急性眼内炎的情况总结。

其结果显示，白内障术后眼内炎发生率为0.04%~0.2%。

细菌生长: 166/ 250(66.4%). G+ 凝固酶阴性菌, 89 例占53.6%; 其他G+ 菌63 例占38.0%; G-菌10 例占 6.0% ；混合4 例粘2.4%。

处理：玻璃体取样/ 注药: 225 例，占90.0%)。

ppV: 25 例占10.0%。

最终视力: >/=0.5, 129 例占51.6%G+ 凝固酶阴性菌, 54/89(60.7%); 其他G+ 菌,20/63(31.7%);G- 菌, 5/10; 金黄色葡萄球菌, 9/20.此外，手术后轻度感染性眼内炎应考虑真菌感染。

病例中培养出近平滑念珠菌(Candidaparapsilosis) 和白色念珠菌。

随访12 月， va: 0.2, 0.1, 0.1, hm. 视力差主要原因是视网膜/ 视神经萎缩。

国外术后感染性眼内炎药物治疗情况:这是一份比较在手术终, 前房万古霉素应用前后, 白内障手术后眼内炎( 临床诊断/培养证实)的发生率11 年的资料。

资料表明，是否应用万古霉素的差别很大。

16,606 白内障手术, 不用万古霉素的感染率是0.3%，而应用万古霉素后的感染率是, 0.008%。

(Chi-squared 36.6, < 0.0001)。

不用万古霉素预防, 发生眼内炎的相对危险度是38，绝对危险减少292 例/ 100,000。

白内障手术应予推荐万古霉素预防感染。

一家英国医院信访: 常规用的围手术期抗生素/ 给药途径/“青霉素过敏”的选择。

结果如下：回应率: 262/ 401 手术医生(65.34%)。

头孢呋辛:仅前房注药注药, 44.7%; 仅结膜下注药,31.7% 、庆大霉素:仅结膜下, 2.3% ；结膜下头孢噻肟(cefotaxime): 0.4% ；结膜下头孢他啶: 0.4% ；全不用预防: 0.8%.青霉素过敏: 37% 用头孢呋辛; 47% 用庆大霉素。

国外术后感染性急慢性眼内炎的处置对策:急性术后眼内炎往往是灾难性的, 应立即确定并治疗。

慢性眼内炎，轻度, 不剧烈, 持久, 较难诊断。

治疗选择应仔细权衡手术前应评估感染的风险。

感染源G-菌的感染包括虽然只占大约30%，但来自G- 菌的感染快速、猛烈而且预后差。

印度一家医院报告，20 例细菌分离阳性: 20 只眼。

感染源来自超乳手柄内管, 聚维酮碘液, 手术室空调系统。

仅对多粘菌素B 敏感。

玻璃体注药，10患眼内容剜除或眼球萎缩，后果相当严重。

药物预防:术前聚维酮碘消毒一直是唯一预防措施。

但瑞典医生发现前房注入头孢呋辛能有效降低感染的发生。

ESCRS 研究显示: 欧洲9个国家25 个眼的16,211 患者，分4 组, 1 mg/0.1生理盐水; 点0.5% 左氧氟沙星( levofloxacin)。

29例术后发生眼内炎,其中20 例证实感染。

没有使用者风险增加4.92 倍[95% CI,1.87-12.9]。

透明角膜切口(5.88 倍vs 巩膜隧道)/ 硅IOL(3.13 倍), 也增加风险。

术中并发症使风险增加4.95 倍。

结论:前房注入头孢呋辛降低眼内炎风险。

囊袋是低毒力微生物长期生存的巢穴。

指南提示, ppV/ 囊膜切除/IOL 摘出. 仅囊袋灌洗， 9 例术后2 周-6 个月的囊袋内白色沉降物, 前房炎症/玻璃体炎。

方法:用一个冲洗针头, 分离粘连, 在完整的囊袋内转动IOL。

灌注液用30 ml 林格氏液, 含0.16 mg/ml 庆大霉素+ 0.04 mg/ml 万古霉素。

各例炎症在2 天- 2 周消退. 视力改善到术后水平并稳定，无再手术。

结论:囊袋灌洗是首选单一有效/ 微创术式,无须取出IOL。

细菌存留囊袋内, 可引起急/ 慢性炎症。

1 例,纤维杆菌(Cellulomonas), 急性眼内炎. 多次玻璃体穿刺/ 注入抗生素, 炎症持续。

确定的治疗: ppV,IOL 取出, 囊袋切除, 玻璃体注药. 应考虑非典型微生物病原, 摘出IOL 及囊袋。

比较头孢呋辛前房与结膜下给药降低白内障术后眼内炎发生率回顾性研究,2000/01/01-2006/12/31，纳入36743 手术，假设平均发生率为0.95/1000，结膜下,高于前房内; 风险度3.01 (95% CI, 1.37-6.63)比较三代及四代氟喹诺酮预防白内障术后眼内炎的发生率1997.01-2007.12, 29276手术，细菌性眼内炎40 例。

0.13797.01~2003.08, 三代( 环丙沙星ciprofloxacin, 氧氟沙星ofloxacin),0.197%(33/16710)2003.09-2007.12, 四代( 加替沙星gatifloxacin, 莫西沙星moxifloxacin), 0.056%(7/12566). (P = .0011)四代中, 加替沙星, 0.015%(1/6651); 莫西沙星,0.1%(6/5915). (P = .040)结论:药代动力学影响效果。

四代的2 种药的差别需要研究手术后眼内炎症明显时, 感染性眼内炎必须排除, 但非感染原因也可能存在。

除感染性眼内炎外, 还有一些以显著/ 长期/ 延迟为特征的眼内炎症。

按手术后发生的时间可分: 即刻, 发生在2天内; 早期, 发生在2 天后-2 周内; 迟发, 发生在2 周以上红/ 痛/ 视力下降/ 眼部体征; 证实: 培养/Gram 染色/PCR滤过泡并发迟发性眼内炎的临床特征、病原、后果68例71 只眼。

用辅助抗纤维化药的48 只眼(68%)。

手术眼内炎时间4.8 a (0.1-16 a). 平均随访37 个月(1-144)。

17 只眼(24%) 有滤过泡漏，57(83%) 培养阳性。

病原:链球菌属, 20(30%), G- 菌, 19(28%),凝固酶阴性葡萄球菌, 12(18%). G+ 菌均对万古霉素敏感. 最终VA, 注药组(45)/ ppV 组(24) : ≥ 0.5(29%/ 4.2%), 0.4~ 0.05 (36%/ 29%),<0.02(36%/ 62%)。

预后；9只眼(13%) 最终眼内容剜除/ 眼球摘除。

幼儿青光眼阀: 感染性眼内炎与视网膜脱离是潜在并发症42只眼(36 例): 原发性先天性青光眼(28/42,66.7%), 无晶状体青光眼(5/42, 11.9%), 或Petersanomaly (5/42, 11.9%). 仅3 只眼有手术史。

术后并发症: 管错位需要手术(11/42, 26.2%), 眼内炎(3/42, 7.1%;1 例管暴露), RD(3/42, 7.1%).36(85.8%)需用抗青药。

眼内炎感染性眼内炎(endophthalmitis)是极为可怕的眼科急症，是一种迅速波及眼内组织和眼内液体的炎症，炎症蔓延在房水、玻璃体、视网膜、葡萄膜乃至巩膜。

炎症还可以继承向角巩膜及眼眶组织蔓延，发展为眼球四周炎（panophthalmitis）。

尽管大量使用抗生素并进行手术治疗，仍旧不能避免视力下降，甚至不能挽回视力。

因此及时发现眼内炎，判别病原体，给与准确处理对于拯救患者视力或者减少视力损伤是非常重要的。