附 表 1
姓名
性别
父母外出 情况
父亲 母亲
姓名Biblioteka 实际监护 人情况姓名
与学生的关系
留守儿童基本情况登记表
出生年月
班级
外出时间、外出地点
详细地址
填报时间 联系电话/手机
联系电话/手机
关注的主 要问题
结对帮扶人姓名
单位（职 业）
电话/手机
结对时间
注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适 龄儿童少年。
注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适 龄儿童少年。